Узловой зоб щитовидной железы лечение: Узловой зоб — причины, симптомы, диагностика и лечение

Содержание

Узловой зоб — причины, симптомы, диагностика и лечение

Узловой зоб – группа заболеваний щитовидной железы, протекающих с развитием в ней объемных узловых образований различного происхождения и морфологии. Узловой зоб может сопровождаться видимым косметическим дефектом в области шеи, ощущением сдавления шеи, симптомами тиреотоксикоза. Диагностика узлового зоба основана на данных пальпации, УЗИ щитовидной железы, показателей тиреоидных гормонов, тонкоигольной пункционной биопсии, сцинтиграфии, рентгенографии пищевода, КТ или МРТ. Лечение узлового зоба может включать супрессивную терапию препаратами тиреоидных гормонов, терапию радиоактивным йодом, гемитиреоидэктомию или тиреоидэктомию.

Общие сведения

Термином «узловой зоб» в эндокринологии обозначают объемные образования щитовидной железы, относящиеся к различным нозологическим формам. Признаки узлового зоба выявляются у 40-50 % населения; у женщин узловой зоб встречается в 2-4 раза чаще и нередко сочетается с миомой матки. С помощью пальпации, как правило, выявляются узлы, превышающие в диаметре 1 см; более чем в половине случаев узлы не пальпируются и обнаруживаются только при проведении УЗИ щитовидной железы. О многоузловом зобе говорят в том случае, если в щитовидной железе находят два и более узловых образования.

Важность выявления и наблюдения пациентов с узловым зобом обусловлена необходимостью исключения рака щитовидной железы, а также определения риска развития функциональной автономии щитовидной железы и тиреотоксикоза, предупреждения возникновения косметического дефекта и компрессионного синдрома.

Узловой зоб

Причины

Причины развития узлов щитовидной железы известны не до конца. Так, возникновение токсических аденом щитовидной железы связывают с мутацией гена рецептора ТТГ и a-субъединиц G белков, ингибирующих активность аденилатциклазы. Наследуемые и соматические мутации обнаруживаются также при медуллярном раке щитовидной железы.

Этиология узлового коллоидного пролиферирующего зоба неясна: его часто рассматривают как возрастную трансформацию щитовидной железы. Кроме этого, к возникновению коллоидного зоба предрасполагает йодный дефицит. В регионах с йодным дефицитом нередки случаи многоузлового зоба с явлениями тиреотоксикоза.

К факторам риска, способствующим развитию узлового зоба, относят:

  • генетические нарушения (синдромы Клайнфельтера, Дауна)
  • вредные воздействия среды (радиация, токсические вещества)
  • недостаток микроэлементов
  • прием лекарственных препаратов
  • курение
  • стрессы
  • вирусные и хронические бактериальные и инфекции, в особенности хронический тонзиллит.

Классификация

С учетом характера и происхождения различают следующие виды узлового зоба: эутиреоидный коллоидный пролиферирующий, диффузно-узловой (смешанный) зоб, доброкачественные и злокачественные опухолевые узлы (фолликулярную аденому щитовидной железы, рак щитовидной железы). Около 85-90% образований щитовидной железы представлено узловым коллоидным пролиферирующим зобом; 5-8 % — доброкачественными аденомами; 2-5% — раком щитовидной железы. Среди злокачественных опухолей щитовидной железы встречается фолликулярный, папиллярный, медуллярный рак и недифференцированные формы (анапластический рак щитовидной железы).

Кроме этого, в щитовидной железе возможно формирование псевдоузлов (воспалительных инфильтратов и других узлоподобных изменений) при подостром тиреоидите и хроническом аутоиммунном тиреоидите, а также ряде других заболеваний железы. Нередко вместе с узлами выявляются кисты щитовидной железы.

В зависимости от количества узловых образований выделяют солитарный (единичный) узел щитовидной железы, многоузловой зоб и конголомератный узловой зоб, представляющий собой объемное образование, состоящее из нескольких спаянных между собой узлов.

В настоящее время в клинической практике используется классификация узлового зоба, предложенная О.В. Николаевым, а также классификация, принятая ВОЗ. По О.В. Николаеву выделяют следующие степени узлового зоба:

  • 0 – щитовидная железа не определяется визуально и пальпаторно
  • 1 — щитовидная железа не видна, однако определяется при пальпации
  • 2 — щитовидная железа визуально определяется при глотании
  • 3 – вследствие видимого зоба увеличивается контур шеи
  • 4 – видимый зоб деформирует конфигурацию шеи
  • 5 – увеличенная щитовидная железа вызывает сдавление соседних органов.

Согласно классификации ВОЗ, различают степени узлового зоба:

  • 0 – нет данных за зоб
  • 1 – размеры одной или обеих долей щитовидной железы превышают размеры дистальной фаланги большого пальца пациента. Зоб определяется при пальпации, но не виден.
  • 2 — зоб определяется пальпаторно и виден глазом.

Симптомы узлового зоба

В большинстве случаев узловой зоб не имеет клинических проявлений. Крупные узловые образования выдают себя видимым косметическим дефектом в области шеи – заметным утолщением ее передней поверхности. При узловом зобе увеличение щитовидной железы происходит преимущественно несимметрично.

По мере разрастания узлов они начинают сдавливать соседние органы (пищевод, трахею, нервы и кровеносные сосуды), что сопровождается развитием механических симптомов узлового зоба. Сдавление гортани и трахеи проявляется ощущением «комка» в горле, постоянной осиплостью голоса, нарастающим затруднением дыхания, продолжительным сухим кашлем, приступами удушья.

Компрессия пищевода приводит затруднению глотания. Признаками сдавления сосудов может являться головокружение, шум в голове, развитие синдрома верхней полой вены. Болезненность в области узла может быть связана с быстрым увеличением его размеров, воспалительными процессами или кровоизлиянием.

Обычно при узловом зобе функция щитовидной железы не нарушается, однако могут встречаться отклонения в сторону гипертиреоза или гипотиреоза. При гипофункции щитовидной железы отмечается склонность к бронхитам, пневмониям, ОРВИ; боли в области сердца, гипотония; сонливость, депрессия; желудочно-кишечные расстройства (тошнота, снижение аппетита, метеоризм). Характерны сухость кожи, выпадение волос, снижение температуры тела. На фоне гипотиреоза у детей может наблюдаться задержка роста и умственного развития; у женщин – нарушения менструального цикла, самопроизвольные аборты, бесплодие; у мужчин — снижение либидо и потенции.

Симптомами тиреотоксикоза при узловом зобе служат длительный субфебрилитет, дрожь в руках, бессонница, раздражительность, постоянно испытываемое чувство голода, снижение массы тела, тахикардия, экзофтальм и др.

Диагностика

Первичная диагностика узлового зоба осуществляется эндокринологом путем пальпации щитовидной железы. Для подтверждения и уточнения природы узлового образования обычно проводится:

  • УЗИ щитовидной железы. Наличие пальпируемого узлового зоба, размеры которого, по данным УЗИ, превышают 1 см, служит показанием к проведению тонкоигольной аспирационной биопсии. Пункционная биопсия узлов позволяет верифицировать морфологический (цитологический) диагноз, отличить доброкачественные узловые образования от рака щитовидной железы.
  • Оценка тиреоидного профиля. С целью оценки функциональной активности узлового зоба проводится определение уровня гормонов щитовидной железы (ТТГ, Т4 св., Т3 св.). Исследование уровня тиреоглобулина и антител к щитовидной железе при узловом зобе нецелесообразно.
  • Сцинтиграфия железы. Для выявления функциональной автономии щитовидной железы проводится радиоизотопное сканирование щитовидной железы с 99mTc.
  • Рентгенодиагностика. Рентгенография грудной клетки и рентгенография пищевода с барием позволяет выявить компрессию трахеи и пищевода у пациентов с узловым зобом. Томография используется для определения размеров щитовидной железы, ее контуров, структуры, увеличенных лимфоузлов.

КТ ОГК с контрастированием. Диффузное увеличение щитовидной железы с наличием большого гиподенсного узла в левой доле.

Лечение узлового зоба

К лечению узлового зоба подходят дифференцированно. Считается, что специального лечения узлового коллоидного пролиферативного зоба не требуется. Если узловой зоб не нарушает функцию щитовидной железы, имеет небольшие размеры, не представляет угрозы компрессии или косметическую проблему, то при данной форме за пациентом устанавливается динамическое наблюдение эндокринолога. Более активная тактика показана в том случае, если узловой зоб обнаруживает тенденцию к быстрому прогрессированию. Лечение может включать следующие компоненты:

  • Медикаментозная терапия. При узловом зобе может применяться супрессивная терапия тиреоидными гормонами, терапия радиоактивным йодом, хирургическое лечение. Проведение супрессивной терапии препаратами тиреоидных гормонов (L-Т4) направлено на подавление секреции ТТГ, что может привести к уменьшению размеров узловых образований и объема щитовидной железы при диффузном зобе.
  • Хирургическое лечение узлового зоба. Требуется в случае развития компрессионного синдрома, видимого косметического дефекта, выявления токсического зоба или неоплазии. Объем резекции при узловом зобе может варьировать от энуклеации узла щитовидной железы до гемитиреоидэктомии, субтотальной резекции щитовидной железы и тиреоидэктомии.
  • Терапия радиоактивным йодом (131I). Рассматривается как альтернатива оперативному лечению и проводится по тем же показаниям. Адекватный подбор дозы позволяет достичь редукции узлового зоба на 30-80% от его объема.
  • Склерозирование узлов.
    Методы малоинвазивной деструкции узлов щитовидной железы (этаноловая аблация и др.) применяются реже и требуют дальнейшего изучения.

Прогноз и профилактика

При узловом коллоидном эутиреоидном зобе прогноз благоприятный: риск развития компрессионного синдрома и злокачественной трансформации весьма низок. При функциональной автономии щитовидной железы прогноз определяется адекватностью коррекции гипертиреоза. Злокачественные опухоли щитовидной железы имеют наихудшие прогностические перспективы.

С целью предупреждения развития эндемического узлового зоба показана массовая йодная профилактика (употребление йодированной соли) и индивидуальная йодная профилактика лиц из групп риска (дети, подростки, беременные и кормящие женщины), заключающаяся в приеме йодида калия в соответствии с возрастными дозировками.

Узловой зоб. Диагностика. Основные принципы лечения

Узловой эутиреоидный зоб

Зобом называют любое увеличение щитовидной железы.

Существуют клиническое и морфологическое определения понятия «зоб». С позиции морфолога зоб это любое диффузное или узловое увеличение щитовидной железы, обусловленное избыточным накоплением коллоида в фолликулах (коллоидный зоб), или гиперплазией (увеличением количества клеток) фолликулярного эпителия. С точки зрения клинициста зоб это собирательное понятие, так как этим термином называют различные по происхождению заболевания щитовидной железы гиперпластического, неопластического и воспалительного характера, сопровождающиеся увеличением этого органа. Одной из основных причин увеличения щитовидной железы является дефицит йода в воде и продуктах питания. Клиническое и социальное значений йододефицитных состояний заключается не только в увеличении щитовидной железы и формировании зоба, но и нарушением ее функциональной активности, оказывающем негативное влияние на физическое и умственное развитие людей.

Узловой эутиреоидный зоб – клиническое понятие, объединяющее все очаговые образования в щитовидной железе, имеющие различную морфологическую картину. Узлом щитовидной железы обычно называют образование, выявленное в ней при осмотре и/или пальпации. Подавляющее большинство узловых образований щитовидной железы доброкачественные. Злокачественные образования щитовидной железы составляют 5-8%.

Этиология и патогенез

Общепринята теория, согласно которой дефицит йода или изменения его метаболизма (нарушение всасывания в ЖКТ, либо окисления при генетических дефектах в энзимной системе и др. ) приводят к снижению концентрации тиреоидных гормонов в крови, что по механизму обратной связи приводит к увеличению образования тиреотропного гормона гипофиза, и щитовидная железа подвергается мощной стимуляции. В результате развивается компенсаторная гипертрофия щитовидной железы, способствующая восполнению недостатка тиреоидных гормонов, и в гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системе наступает временное равновесие. При продолжающем воздействии первичных этиологических факторов такое равновесие быстро нарушается, наступает новая волна тиреотропной стимуляции.

В итоге компенсаторный процесс переходит в патологический, и образуется зоб.

Большую роль в патологии щитовидной железы играют и аутоиммунные процессы. Развитие зоба связывают с влиянием ТТГ-подобных факторов, иммуноглобулинов, стимулирующих рост железы, но не влияющих на ее функциональное состояние, а также с образованием тиреоидстимулирующих и тиреоидингибирующих антител.

Узловой эутиреоидный зоб включает в себя следующие морфологические формы:

  • узловой коллоидный, в разной степени пролиферирующий зоб;
  • фолликулярная аденома;
  • гипертрофическая форма аутоиммунного тиреоидита;
  • солитарная киста;
  • рак щитовидной железы.

Узловой коллоидный зоб.

Наиболее частый вариант узлового зоба патогенетически обусловлен дефицитом йода в организме. Коллоидный зоб формируется за счет избыточного накопления коллоида в полости фолликулов и бывает диффузным, а чаще узловым.

Фолликулярная аденома.

В отличие от коллоидного зоба фолликулярная аденома (до 25% случаев узлового зоба) является доброкачественной опухолью из фолликулярного эпителия (А-клеток). Среди фолликулярных аденом выделяют несколько мофологических вариантов: трабекулярная, микрофолликулярная и макрофолликулярная. Аденома развивающаяся приемущественно из В-клеток щитовидной железы, называется В-клеточной аденомой или опухоль из клеток Гюртле-Ашкенази.

Киста щитовидной железы.

Киста представляет собой полостное, заполненное жидкостью образование в ткани щитовидной железы. На долю кист приходится около 5% всех узловых образований щитовидной железы. Истинную кисту от ложной отличает наличие клеток фолликулярного эпителия, выстилающих полость кисты. Выявление кисты при УЗИ не представляет трудностей, тем не менее не позволяет дифференцировать от цистаденомы или цистаденокардиномы.

Гипертрофическая форма аутоиммунного тиреоидита (АИТ).

Аутоиммунный тиреоидит с узлообразованием может протекать как самостоятельно, так и сочетаться с фолликулярной аденомой или раком.

Рак щитовидной железы.

Раки щитовидной железы по морфологическим признакам принято делить на две группы. Это дифференцированный и недифференцированный рак. Они резко отличаются как по своей структуре, так и по клиническому течению. Дифференцированный рак (фолликулярный и папиллярный) встречаются значительно чаще, характеризуются сохранением гистотипических свойств тиреоидной ткани и отличается сравнительно длительным развитием и относительно благоприятным течением. Недифференцированный рак (анапластический) характеризуется выраженными морфологическими признаками тиреоидной атипии и быстропрогрессирующим течением. Промежуточное положение между дифференцированными и недифференцированными раками щитовидной железы по клиническому течению занимает медуллярный рак, происходящий из С-клеток. Все карциномы щитовидной железы идентифицируют согласно классификации TNM Международного противоракового союза (UICC). Т1- размер опухоли не более 1 см; Т2- размер карциномы 1-4 см; Т3- опухоль более 4 см; Т4- каринома с инвазией капсулы железы независимо от размеров. Для дифференцированных форм рака щитовидной железы введен возрастной критерий. При этом, у больных моложе 45 лет независимо от размера опухоли и поражения регионарных лимфоузлов, при отсутствии отдаленных метастазов устанавливают I стадию. При наличии у данной категории больных отдаленных метастазов – относят ко II стадии.

Диагностика узлового зоба

Разделение узловых образований на доброкачественные и злокачественные является кардинальным вопросом диагностики. При сборе анамнеза и осмотре необходимо выявить факторы высокого онкологического риска. К числу неблагоприятных факторов, увеличивающих вероятность наличия карциномы, относятся:

  • быстрый рост узла;
  • очень плотная консистенция, неровность и несмещаемость узла;
  • парез голосовой связки на стороне узла;
  • шейная лимфоаденопатия;
  • пациенты моложе 20 лет;
  • облучение головы или шеи в прошлом;
  • рак щитовидной железы у родственников.
  • сдавление окружающих органов;
  • загрудинный зоб.

При наличии двух или более факторов риска показано оперативное лечение независимо от результатов дополнительных лабораторных и инструментальных обследований.

Выявить рак щитовидной железы на основании только данных анамнеза и осмотра довольно сложно. Это связано с тем, что большинство злокачественных опухолей щитовидной железы относятся к высокодифференцируемым и ничем не отличаются от доброкачественных узлов щитовидной железы. Такие общепрнятые критерии злокачественности, как быстрый рост узла и плотная консистенция, мало помогают в дифференциальной диагностике доброкачественных заболеваний и рака щитовидной железы. Так, с одной стороны, быстрый рост узла наблюдают при кровоизлиянии в аденому, а у лиц с тиреоидитом Хашимото в щитовидной железе обнаруживают плотные узлы, с другой — злокачественный узел может быть мягким при пальпации и длительно существовать в щитовидной железе без признаков роста. Такие критерии злокачественности узла, как отсутствие смещаемости при глотании, осиплость голоса, увеличение регионарных лимфоузлов, являются более специфическими, однако встречаются крайне редко и обычно наблюдаются при далеко зашедшем онкологическом процессе.

УЗИ щитовидной железы

Коллоидные узлы в большинстве случаев определяются как изо- или гипоэхогенные образования обычно овальной формы или реже округлой формы, имеющие четкие, ровные контуры и окруженные гипоэхогенным ободком. При этом в них часто определяются дегенеративные изменения в виде участков сниженной, повышенной эхогенности и кист. В режиме цветного допплеровского картирования (ЦДК) коллоидные узлы, как правило, аваскулярны. На основании нескольких ультразвуковых признаков можно сделать лишь предположение о характере узлового образования.

Аденома в большинстве случаев имеет вид четко очерченного гиперэхогенного образования с гомогенной структурой, окруженной ободком с резко повышенной интенсивностью отраженных эхосигналов. Возможно наличие микрокальцинатов по периферии узла. При ЦДК определяется периферический, перинодулярный кровоток.

Рак щитовидной железы выявляется в виде гипоэхогенного образования, с нечеткими и неровными контурами, с наличием гиперэхогенных включений и микрокальцинатов внутри узла. В ЦДК режиме картируется интранодулярный кровоток.

Радиоизотопное сканирование

Возможности сцинтиграфии в плане дифференциальной диагностики узлового зоба ограничены. Тем не менее, следует отметить, что: до 10% автономно функционирующих («горячих») узлов являются злокачественными. Для «холодных» узлов этот показатель гораздо выше. Поэтому выявление «холодных узлов» при сцинтиграфии определяет лишь «мишень» для последующего ТАБ под контролем УЗИ.

ТАБ под контролем УЗИ

На сегодняшний день имеет решающее значение в плане морфологической верификации любых узловых тиреоидных образований и является обязательным компонентом в протоколе обследования больных с узловым зобом. ТАБ определяет дальнейшую программу ведения пациента и показания для оперативного лечения. Основные ограничения метода связаны с тем, что с его помощью идентифицируются морфологические изменения, происходящие только на уровне клетки. В связи с этим нет возможности оценить наличие инвазии опухолевых клеток в капсулу узла или в сосуды. В таком случае больные направляются на оперативное лечение. Тактика ведения больных с узловыми образованиями щитовидной железы представлена на рис. 18. 1.

Функциональная автономия щитовидной железы (ФА)

Автономия определяется как функционирование фолликулярных клеток щитовидной железы независимое от влияния ТТГ гипофиза. Самым частым клиническим вариантом функциональной автономии щитовидной железы является многоузловой токсический зоб. Для функциональной автономии щитовидной железы характерны два основных критерия:

  • локальные изменения, проявляющиеся наличием высокоактивных очагов, определяемых при сканировании щитовидной железы;
  • «молчание» неавтономной ткани железы, связанное с ослаблением тиреоидной стимуляции.

Патогенез функциональной автономии щитовидной железы

В условиях йодного дефицита щитовидная железа подвержена воздействию комплекса стимулирующих факторов. В результате, у наиболее предрасположенных лиц происходит увеличение щитовидной железы, формируется диффузный эутиреоидный зоб. Отдельные клетки щитовидной железы оказываются более чувствительными к указанным стимулирующим влияниям, благодаря чему получают преимущественный рост. Так формируется узловой и многоузловой эутиреоидный зоб. Отдельные активно делящиеся тиреоциты приобретают способность автономно, то есть вне регулирующих эффектов тиреотропного гормона (ТТГ), продуцировать тиреоидные гормоны. Конечным этапом является развитие узлового и/или многоузлового токсического зоба.

Основным следствием автономии является неконтролируемая секреция тиреоидных гормонов. Уровень этой секреции определяется количеством автономных тиреоидных клеток, их активностью и обеспеченностью йодидом. При достаточно крупных узлах повышенное поступление йодида приводит к увеличению секреции и в конце концов к тиреотоксикозу. Это свидетельствует об отсутствии эффективного ауторегуляторного механизма в таких клетках и объясняет возникновение случаев тиреотоксикоза после увеличения содержания йода в диете.

Узловой токсический зоб является йододефицитным заболеванием, при котором стойкая патологическая гиперпродукция тиреоидных гормонов обусловлена формированием в щитовидной железе автономно функционирующих тиреоцитов. Клиническая картина такого зоба в первую очередь определяется проявлениями тиреотоксикоза со стороны отдельных органов и систем.

Клинические проявления

Синдром поражения сердечно-сосудистой системы

Тахикардия, мерцательная аритмия, развитие дисгормональной миокардиодистрофии («тиреотоксическое сердце»), высокое пульсовое давление. Кардиальные нарушения связаны как с токсическим действием переизбытка гормонов на миокард, так и усиленной работой сердца в связи с возросшими потребностями периферических тканей в кислороде в условиях интенсивного обмена. В результате увеличения УО, МОС и ускорения кровотока повышается систолическое АД, на верхушке сердца и над сонными артериями выслушивается систолический шум. Механизм снижения диастолического АД связан с развитием недостаточности коры надпочечников и недостаточного синтеза глюкокортикоидов – основных регуляторов тонуса сосудистой стенки.

Синдром поражения желез внутренней секреции

Кроме надпочечников часто поражается поджелудочная железа с развитием тиреогенного сахарного диабета. Усиленный распад гликогена с поступлением большого количества глюкозы в кровь заставляет работать железу в напряжении, что в итоге приводит к истощению компенсаторных механизмов и развитию инсулиновой недостаточности. У женщин отмечается дисфункция яичников с нарушением менструального цикла, фиброзно-кистозная мастопатия (тиреотоксическая мастопатия, болезнь Вельяминова). У мужчин может развиться гинекомастия.

Синдром поражения центральной и

периферической нервной системы

Проявления поражения центральной и периферической нервной системы — повышенная возбудимость, психоэмоциональная лабильность, снижение концентрации внимания, плаксивость, быстрая утомляемость, нарушение сна, тремор пальцев (симптом Мари) и всего тела (симптом «телеграфного столба»), повышенная потливость, стойкий красный дермографизм, повышение сухожильных рефлексов.

Синдром метаболических нарушений

Повышение основного обмена приводит к похуданию при повышенном аппетите, сопровождается субфебрильной температурой тела и мышечной слабостью.

Синдром поражения органов пищеварительной системы

Проявляется неустойчивым стулом со склонностью к диарее, приступами болей в животе, иногда желтухой, связанной с дисфункцией печени.

Глазные симптомы

Симптом Дальримпля – расширение глазной щели с появлением белой полоски склеры между радужкой и верхним веком.

Симптом Греффе – отставние верхнего века от радужки при фиксации взгляда на медленно перемещающемся вниз предмете, при этом между верхним веком и радужкой остается белая полоска склеры. Симптом Кохера – при фиксации взгляда на медленно перемещающемся вверх предмете, между нижним веком и радужкой остается белая полоска склеры. Симптом Штельвага – редкое мигание век. Симптом Мебиуса – потеря способности фиксировать взгляд на близком расстоянии, вследствие слабости приводящих мышц. Фиксированные на предмете глазные яблоки расходятся и занимают исходное положение. Симптом Репнева-Мелехова – «гневный взгляд».

В основе их развития лежит гипертонус мышц глазного яблока и верхнего века вследствие нарушения вегетативной иннервации под влиянием избытка тиреоидных гормонов в крови.

Тиреогенный экзофтальм следует отличать от эндокринной офтальмопатии – аутоиммунного заболевания. При этом поражаются периорбитальные ткани: инфильтрация лимфоцитами, отложение кислых гликозаминов, выделяемых фибробластами, развивается отек и увеличение ретробульбарной клетчатки, миозит и разрастание соединительной ткани в периокулярных мышцах. При этом больные жалуются на боли, двоение, ощущение «песка» в глазах, слезотечение. Различают три стадии эндокринной офтальмопатии:

  • припухлость век, слезотечение, «песок» в глазах;
  • диплопия, ограничение отведения глаз, парез взора кверху;
  • неполное закрытие глазной щели, изьязвление роговицы, стойкая диплопия, атрофия зрительного нерва.

При тиреотоксикозе также развивается и претибиальная микседема, которая проявляется поражением кожи передней поверхности голени, ее отеком и утолщением, что сопровождается зудом и эритемой.

Отметим, что клиническая картина тиреотоксикоза имеет закономерную возрастную особенность: у молодых людей, у которых, как правило, речь идет о болезни Грейвса, в большинстве случаев имеет место развернутая классическая клиническая картина тиреотоксикоза, тогда как у пожилых пациентов, единственным его проявлением может служить необъяснимый субфебрилитет или суправентрикулярная аритмия, которую обычно связывают с ИБС.

На следующем этапе диагностического поиска у пациентов с клиническими симптомами тиреотоксикоза должен быть подтвержден или отвергнут при гормональном исследовании. Функциональная автономия примерно в 20% случаев развивается при отсутствии отчетливых узловых образований в щитовидной железе (диссеминированная автономия). В то же время болезнь Грейвса может развиваться на фоне предшествующего ей банального эутиреоидного коллоидного зоба. Более специфичным диагностическим методом является сцинтиграфия щитовидной железы: для болезни Грейвса характерно диффузное повышение захвата радиофармпрепарата, при функциональной автономии выявляются «горячие» узлы, либо чередование зон повышенного и пониженного накопления. Нередко оказывается, что в многоузловом зобе наиболее крупные узлы, выявленные при УЗИ, по данным сцинтиграфии оказываются «холодными» или «теплыми», а тиреотоксикоз развивается в результате гиперфункционирования ткани, окружающей узлы.

Ценным исследованием, которое позволяет дифференцировать болезнь Грейвса и функциональную автономию, является определение уровня антител к щитовидной железе. Высокие титры антител к тиреоидной пероксидазе (ТПО) и тиреоглобулину (ТГ) встречаются примерно в 80% случаев болезни Грейвса. При функциональной автономии щитовидной железы они в большинстве случаев отсутствуют.

Консервативное лечение

При лечении эутиреоидного узлового зоба обычно назначают препараты йода и L-тироксин. Однако эффективность подобной терапии низка — лишь у 15% пациентов удается достигнуть уменьшения размеров узлов. Подобное лечение можно рассматривать лишь как профилактическое, направленное на стабилизацию состояния.

Лечение токсического зоба является весьма трудоемкой и кропотливой задачей для врача. Как уже указывалось, методы лечения болезни Грейвса и различных клинических вариантов функциональной автономии щитовидной железы отличаются. Главное отличие заключается в том, что в случае функциональной автономии щитовидной железы на фоне тиреостатической терапии невозможно достижение стойкой ремиссии тиреотоксикоза; после отмены тиреостатиков он закономерно развивается вновь. Таким образом, лечение функциональной автономии подразумевает хирургическое удаление щитовидной железы или ее деструкцию при помощи радиоактивного йода131. В случае болезни Грейвса у отдельных групп пациентов возможно проведение длительной консервативной терапии, которая при правильном отборе больных в 30-40% случаев приведет к стойкой ремиссии заболевания. Для тиреостатической терапии могут использоваться различные препараты. В нашей стране и в странах Европы наиболее популярны препараты тиамазола (Метизол). Кроме того, могут использоваться препараты пропилтиоурацила, которые наиболее популярны в США. Пропилтиоурацил назначают внутрь по 100-150 мг каждые 6 часов, или тиамазол, по 10-30 мг каждые 8 часов. Через 12 месяцев примерно у 30% больных функция щитовидной железы нормализуется и после отмены препарата сохраняется эутиреоз. По мере восстановления функции щитовидной железы, дозы антитиреоидных средств постепенно уменьшают. Антитиреоидные препараты могут вызывать агранулоцитоз. При уменьшении числа лейкоцитов ниже 4500, а гранулоцитов ниже 45%, следует отменить данные препараты.

При неэффективности тиреостатической терапии в течение года, а так же в случае декомпенсации тиреотоксикоза показано оперативное лечение, после предоперационной подготовки в условиях стационара. Субтотальная резекция щитовидной железы считается операцией выбора более 50 лет и является эффективным способом лечения тиреотоксикоза. Операцию проводят только на фоне удовлетворительного самочувствия пациента. Поэтому в предоперационном периоде необходимо нормализовать уровень тиреоидных гормонов с помощью антитиреоидных препаратов. За 7-10 дней до операции назначают йодиды, чтобы уменьшить кровоснабжение щитовидной железы и увеличить ее плотность. При подготовке больных с тяжелым тиреотоксикозом применяют Бета-адреноблокаторы, механизм действия которых связан не только с уменьшением потребностей миокарда в кислороде, но и с замедлением периферической конверсии Т4 в активный Т3. Назначают пропранолол по 5-40 мг в сутки. Прием препарата продолжают и в течение нескольких суток после операции, так как время полужизни Т4 составляет 7 дней. Применение Бета-адреноблокаторов особенно оправдано в тех случаях, когда больные не переносят антитиреоидные средства.

Источник: Основы клинической хирурги. Практическое руководство, Издание 2-е, переработанное и дополненное Под редакцией профессора Н. А.Кузнецова, Москва, Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа»,2009

Статья добавлена 24 мая 2016 г.

Узловой зоб: признаки, симптомы, лечение, профилактика

Узловой зоб относится к патологиям щитовидной железы. Встречается это заболевание у 45% населения земного шара. Каждый день количество людей, которых мучает боль в шейном отделе, слабость, тошнота, потеря веса, апатия и необратимые заболевания сердечно-сосудистой и репродуктивной систем, увеличивается в сотни, а то и в тысячи раз. Многие могут годами устранять сильную головную боль обезболивающими, лечить бесплодие и набирать вес, но так и не знать, что истинная причина всех бед – зоб щитовидной железы.

Образование узлов на главном органе эндокринной системы свойственно более женской половине населения, нежели мужской. Связано это с постоянными циклическими изменениями гормонального фона женщины – менструальный цикл, беременность, климакс. С медицинской точки зрения узловой зоб – это группа патологических процессов, протекающих в организме человека.

Образовывается узел из строительного материала железы – фолликулов, наполненных коллоидной массой. Под влиянием внешних или внутренних факторов, фолликул воспаляется и увеличивается в размере, образуя узловой зоб. Если же воспаления носят множественный характер, то заболевание носит название многоузловой зоб.

Факторы, влияющие на возникновение недуга

Патологические процессы, протекающие в организме, под влиянием располагающих факторов, трансформируются в новообразование щитовидной железы – узловой зоб. Если отдельно рассматривать патологии, которые могут спровоцировать появление узлов, то это:

  • Воспалительный процесс, повлиявший на инфицирование коллоидной массы фолликула железы. Фолликул же, увеличиваясь в диаметре, приводит к образованию узла щитовидной железы.
  • Доброкачественное образование – аденома или же простыми словами – опухоль железистой ткани эндокринной системы. Опухоль образовывается под влиянием генетически модифицированных клеток железы, которые начинают разрастаться и покрываться соединительной тканью. Причины возникновения таких клеток носят, как правило, наследственный характер.
  • Рак щитовидки, который приводит к разрушению здоровых клеток железы и образованию на их месте злокачественной опухоли. Вследствие такого негативного влияния возникает многоузловой зоб щитовидной железы. В этом случае, как правило, без операции не обойтись. На этом этапе медикаментозная терапия не эффективна.
  • Злокачественная опухоль переднего отдела головного мозга – гипофиза, которая оказывает влияние на повышенную выработку тиреотропного гормона. Под воздействием этого вещества функциональность щитовидной железы повышается в несколько раз, что приводит к образованию узлового зоба.

Причины возникновения узлового зоба кроются и в аутоиммунных заболеваниях, образовании кист, а также в туберкулезе щитовидной железы. Располагающими факторами в этом случае являются такие, как дефицит йода в организме, застой лимфы, генетические факторы, дисфункция центральной нервной системы, неблагоприятная экологическая обстановка.

Запустить необратимые патологические процессы могут невралгические расстройства, механические повреждения черепа, сбой гормонального фона, а также дисфункция иммунитета. Все эти причины являются своеобразными активаторами необратимой реакции, направленной на разрушение клеток щитовидной железы и прогрессирование воспалительного процесса.

Внешние проявления болезни

Симптомы узлового зоба могут проявиться спустя несколько месяцев и даже лет со дня возникновения заболевания. Внешне зоб будет заметен только тогда, когда он достигнет 2 сантиметров в диаметре. Человек начнет ощущать дискомфорт во время приема пищи, кашля или даже в результате изменения положения шеи.

Больной самостоятельно может пальпировать (прощупывать) узловой зоб на шее. Для этого нужно запрокинуть шею назад и аккуратно пройтись пальцами. На ощупь можно прочувствовать небольшие уплотнения, то есть узлы щитовидной железы. Достаточно глотнуть слюну, и вы увидите, как узлы выступят над адамовым яблоком (кадыком).

Внешние симптомы узлового зоба 3 степени выражаются в непропорциональном изменении диаметра шеи. Это причиняет человеку дискомфорт даже в состоянии покоя. Большое новообразование может мешать больному спать, употреблять пищу и даже стоять. Вылечить такой зоб медикаментозно или же без проведения оперативного вмешательства не представляется возможным.

Основные симптомы узлового зоба щитовидной железы выражены в:

  • Нарушениях работы сердечно-сосудистой системы, стенокардии и даже инфаркта миокарда;
  • Резком увеличении или же снижении температуры тела до предельных значений;
  • Почечной недостаточности;
  • Дисфункции мочевого пузыря и желудочно-кишечного тракта;
  • Возникновении рвотного рефлекса и тошноты после каждого приема пищи.

Также симптомы проявляются в нарушении режима сна, бессоннице, увеличении или же снижении массы тела, появлении депрессии, иссушении кожных покровов, выпадении волос, нарушении менструального цикла у женщин, снижении либидо у мужчин.

Причины возникновения узлового зоба могут крыться в нарушении культуры питания, истощении организма и как следствие – в йододефиците. Недостаток йода в организме проявляется в виде:

  • Возникновения озноба и лихорадки;
  • Нарушения сердечного ритма;
  • Анорексии – дефицит массы тела;
  • Тремора конечностей;
  • Экзофтальма – выпячивание глазных яблок.

Многоузловой зоб характеризуется такими внешними проявлениями, как ощущение боли в горле, першение, кашель, одышка, боль при поворотах головы, дискомфорт во время глотания пищи.

Лечение заболевания

Лечение узлового зоба зависит от причин возникновения заболевания, а также от того, какие симптомы сопутствовали постановке диагноза. Необходимо учитывать возрастную категорию пациента, его половую принадлежность, а также наличие патологий, которые могли бы помешать проведению того или иного вида терапии.

Как лечить узловой зоб? Какой способ наиболее эффективен? На сегодняшний день существуют три основные методики лечения узлового или же многоузлового зоба: медикаментозный, лучевая терапия и с помощью хирургической операции.

Медикаментозное лечение

Направление терапии с использованием медикаментов выбирают в зависимости от того, какие сопутствующие симптомы на данный момент диагностируются у пациента. Также лечение узлового зоба медикаментами назначают только после получения результатов анализов больного на определение уровня гормонов щитовидной железы.

Если у пациента наблюдается гипотиреоз (избыточная продукция гормонов), то больному назначают антитиреоидные препараты. Их действие направлено на уменьшение синтеза гормонов, а также на снижение уровня йода в щитовидной железе.

Вылечить гипотиреоз полностью невозможно. Как правило, гормональная терапия назначается пациенту в течение длительного промежутка времени. Для лечения используют такие препараты, как мерказолил и пропилтиорацил. Дозировку препарата назначает врач-эндокринолог в зависимости от клинической картины заболевания.

Если же у больного диагностирован дефицит тиреотропных гормонов Т3 и Т4, то в таком случае назначают медикаментозное лечение препаратами: левоироксин, тиреотом.

Для повышения концентрации йода в организме пациента, необходимо пропить курс препаратов на выбор – калия йодид 200, йодтирокс, йодомарин.

Хирургическое вмешательство

Если медикаментозная терапия не дает шансов, чтобы вылечить заболевание щитовидной железы, то в таком случае необходимо прибегнуть к операции.

Показаниями к проведению операции могут быть: злокачественная опухоль тканей железы, увеличение зоба до 3 сантиметров и более, аденома гипофиза или железы, многоузловой токсический зоб.

Операции по полному или частичному удалению участков щитовидной железы запрещается проводить при наличии острых или хронических инфекционных заболеваний, нарушениях сердечно-сосудистой системы, а также при почечной недостаточности. Также снижаются шансы вылечить зоб у лиц старше 75 лет.

Перед проведением операции больному назначают медикаментозную подготовку длительностью в 3 месяца. Также пациенту показана белковая диета и иммунотерапия. По истечении этого срока больной должен сдать анализ крови на биохимию и определение уровня гормонов. Необходимо будет сделать УЗИ щитовидной железы и ЭКГ.


Реабилитационный период после проведения операции занимает несколько дней. Пациентов выписывают уже через неделю. Больному назначается специальная диета, а также гормональная терапия. Совокупность этих мероприятий позволяет закрепить эффект после операции и вылечить больной орган эндокринной системы.

Следует знать, что после операции на щитовидной железе, организм прекращает синтез гормона кальцитонина. Следовательно, больному показана дополнительная гормонотерапия препаратами, содержащими кальций. Не стоит заниматься самолечением заболеваний щитовидной железы. Узловой зоб не лечится в домашних условиях. Как показывает медицинская практика, неверно подобранная терапия может не вылечить, а покалечить!

Диффузный узловой зоб 1-2 степени: симптомы и лечение

Симптомы

Часто патология вначале клиническая картина не наблюдается или проявляется очень слабо. По мере развития болезни усиливаются и ее симптомы.

Рост ткани щитовидной железы не всегда способствует нерегулярной секреции гормонов. В зависимости от изменений гормонального фона или его отсутствия, симптомы будут различаться.

При пониженной концентрации гормонов

При дефиците гормонов щитовидной железы на фоне диффузно-узлового зоба проявляются следующие симптомы:

  • Снижение температуры тела до 36-35 градусов в результате замедления обменных процессов;
  • Пониженное артериальное давление, брадикардия, аритмия;
  • Отек лица, кистей, стоп;
  • Нарушение режимов бодрствования и сна, ночная бессонница и дневная сонливость;

  • Депрессия;
  • Увеличение веса;
  • Плохая память, слабость, вялость;
  • Ногти и волосы ломкие, кожа тусклая;
  • Нарушения цикла менструации и снижение либидо;
  • Запор, метеоризм.

При повышенных концентрациях гормонов

При увеличении секреции гормонов щитовидной железы на фоне диффузного и узлового токсического зоба наблюдаются следующие симптомы:

  • Повышение температуры до 37-38 градусов;
  • Тахикардия, учащение пульса;
  • Возбудимость, нервозность, агрессия;
  • Похудание, несмотря на повышенный аппетит;
  • Кожа влажная из-за повышенной активности сальных и потовых желез;
  • Тремор головы, рук, ног;
  • Экзофтальм — выпячивание глазного яблока;
  • Диарея, боли внизу живота, нарушение процесса пищеварения.

С нормальной концентрацией гормона

Если зоб не вызван изменениями секреторной активности щитовидной железы, симптомы наблюдались только из-за увеличения размеров щитовидной железы:

  • Приступы сухого кашля, мокрота не отделяется. Вызвано раздражением трахеи.
  • Сила тяжести и разрывающая боль в области гортани.
  • Одышка при повороте, наклоне или поднятии головы.
  • Комок в горле, дискомфорт при глотании, болезненность.
  • Изменение голоса из-за раздражения голосовых связок.
  • На последних стадиях зоб становится видимым невооруженным глазом, меняются контуры шеи.

При этом симптомы гормонального дисбаланса не наблюдаются, но выражены симптомы нарастания в организме и его давления на соседние сосуды, органы и нервы.

Причины болезни

Однозначная причина заболевания до сих пор не установлена, но существуют внешние и внутренние факторы, а также группы риска, в которых чаще всего встречается диффузно-узловой зоб щитовидной железы.

Патология, сопровождающаяся диффузным узловым зобом:

  • Накопление коллоидной жидкости в фолликулах железы. Фолликулы щитовидной железы заполнены коллоидом, который включает вырабатываемые организмом гормоны и ферменты. Когда этот коллоид накапливается, растет слишком много фолликулов, образуя узловые соединения.
  • Доброкачественные новообразования щитовидной железы. Эта этиология встречается реже, но аденома также может вызывать зоб. Во время образования аденомы иммунная система вырабатывает вещества, которые стимулируют ее инкапсуляцию в виде узла на поверхности щитовидной железы.
  • Злокачественные новообразования — рак, в меньшей степени вызывающий зоб. В отличие от аденомы, опухоль возникает не на поверхности тела, а в его теле.

  • Злокачественные опухоли гипофиза. Эти опухоли стимулируют работу гипофиза, и он производит избыток гормона, стимулирующего щитовидную железу, который активирует работу щитовидной железы.
  • Тиреоидит также вызывает токсический диффузный зоб.
  • Узлы могут иметь обызвествление или кисту, не имеют эндокринной природы.

Внешние факторы, способствующие развитию болезни:

  • Недостаток йода в рационе, вызывающий увеличение щитовидной железы, которая, таким образом, пытается захватить большее количество йода.
  • Факторы экологии, токсичные соединения в продуктах питания, воздухе и питьевой воде, дестабилизирующие работу власти.
  • Недостаток физической активности, гиподинамия.

Внутренние факторы:

  • Стресс, депрессия, травмы, бессонница.
  • Проблемы с иммунной системой, сезонное снижение иммунного ответа.
  • Гормональные нарушения.

В группу риска входят жители промышленных регионов, подростки, беременные, женщины в период менопаузы, возрастная группа старше пятидесяти, а также те, чьи прямые родственники страдали аналогичными заболеваниями.

Степень патологии

Узловой токсический зоб развивается в три стадии, которые классифицируются по симптомам, размеру щитовидной железы и ее визуальному обнаружению у пациента.

1 степень

При диффузно-узловом зобе 1 степени при пальпации обнаружено небольшое узелковое образование, не видное невооруженным глазом. Наличие гормональных изменений в связи с начальной стадией зоба приводит к общим симптомам, таким как увеличение веса, снижение температуры, постоянная вялость, утомляемость, вялые реакции, снижение артериального давления.

2 степени

При диффузно-узловом зобе 2 степени и увеличении щитовидной железы образованные малые узлы обнаруживаются при пальпации, зоб виден при глотании, при наклоне головы в сторону больной жалуется на боли.

На этом этапе также наблюдается одышка, тремор, отеки. Отличия второго этапа от предыдущего в том, что сначала происходит пониженная психометрика, а затем сменяются агрессия, раздражительность, плаксивость.

3 степени

На этом этапе, в отличие от двух предыдущих, зоб разрастается до видимых без пальпации размеров, меняет контуры шеи, отекает подбородок и нижняя челюсть. Изменения голоса, снижение интеллектуальных способностей.

Узловой зоб приводит к неблагоприятным патологиям нервной, сердечно-сосудистой, эндокринной и пищеварительной систем, которые проявляются специфическими симптомами. При отсутствии терапии возможно удушье и другие варианты летального исхода из-за сдавления щитовидной железы.

Методы диагностики

Узловой токсический зоб, диагностированный следующими методами:

  • Пальпация, позволяющая выявить отклонения первых стадий.Обратите внимание на пломбы, имеющие размер больше одного сантиметра. Хорошо выявляется перешеек щитовидной железы.
  • Контрастная рентгенография. Позволяет оценить морфологические и функциональные отклонения. Для этого внутривенно вводят радиоактивный йод, а через 4 часа проводят рентгеновские снимки. В зависимости от скорости выведения вводимого йода и распределения фолликулов железы врач делает заключение о ее состоянии.
  • Тесты на гормоны.Это делается путем сбора венозной крови, в которой определяют количество гормонов трийодтиронина и тироксина, общего и свободного, тиреотропного гормона и кальцитонина. Результаты могут отличаться у пациентов разного пола и возраста.

  • УЗИ. Этот метод позволяет оценить морфологические изменения щитовидной железы, определить размер узлов и степень увеличения щитовидной железы.
  • Биопсия. При подозрении на злокачественность узловых образований или при неясной этиологии узлов назначается биопсия тонкой иглой, при которой проводится гистологический анализ содержимого узлов железы.
  • КТ и МРТ. Если невозможно точно диагностировать узловой зоб с помощью УЗИ, назначается компьютерная или магнитно-резонансная томография для определения объема, размеров, локализации и плотности образования.

Лечебные процедуры

Лечение диффузно-узлового зоба направлено на устранение симптомов, снижение нагрузки на щитовидную железу, нормализацию гормонального фона и остановку патологического процесса.

Консервативное лечение

В рамках консервативного лечения зоба используют:

  • Гормональные препараты, восполняющие недостающий гормон или нормализующие чрезмерную выработку гормонов.В этих файлах чаще всего назначают Лиотиронин, Йодтирокса, Тиреоидин, Мерказолил.
  • Йодсодержащие препараты, стимулирующие работу щитовидной железы — содомен, морская соль.

Может быть назначен на поддерживающую терапию со стороны кардиологов, гастроэнтерологов, неврологов для устранения побочных эффектов. На первой стадии узлового зоба не нужно лечить гормонами зоба, процесс может прекратиться самостоятельно.

На поздних стадиях узлового зоба без лечения гормональной терапией нельзя.В некоторых случаях может быть показана операция:

  • Злокачественные новообразования;
  • Зоб больших размеров, сдавливающий нервные окончания, сосуды, трахею;
  • Быстрый рост зоба;
  • Большое количество узлов в сочетании с диффузным изменением железы;
  • Зоб офсетный.

Пациентам запретили употребление кофе, шоколада и чая. Для нормализации уровня йода при узловом зобе рекомендуются рыба, чеснок, кисломолочные продукты, цитрусовые, говядина.

При сопутствующем гипертиреозе рекомендуется увеличение калорийности до 3500 калорий в сутки. При гипотиреозе на фоне диффузного узлового зоба наоборот рекомендуется снизить калорийность, избегать углеводов и увеличить количество белка в рационе.

Нет похожих записей.

причин, симптомов и методов лечения

Узловой зоб щитовидной железы — довольно частая проблема, которая часто встречается в современной эндокринологической практике.Но необходимо понимать, что «урожай» — общий термин, обозначающий наличие в тканях уплотнений щитовидной железы, которые в свою очередь могут быть относительно безобидными доброкачественными и злокачественными опухолями.

Почему возникает узловой зоб щитовидной железы?

На самом деле причины образования узлов и уплотнений в тканях щитовидной железы не всегда известны. В некоторых случаях врачи связывают такое заболевание с недостатком йода. Причем дефицит этого элемента может быть вызван как недостаточным его количеством в пище, так и употреблением продуктов и лекарств, замедляющих процессы его усвоения в организме.Есть также факты, подтверждающие, что появление пломб может быть связано с радиоактивным облучением. Генетическая наследственность тоже имеет место. К факторам риска относятся кисты щитовидной железы, а также воспалительные процессы в тканях железы.

Узловой зоб щитовидной железы: основные симптомы

На самом деле клиническая картина может быть различной в зависимости от формы заболевания. Например, токсический диффузно-узловой зоб щитовидной железы сопровождается повышением секреторной активности органа, что сказывается на количестве вырабатываемых гормонов.В таких случаях очень заметны симптомы: повышенная потливость, раздражительность, учащенное сердцебиение, бессонница, нарушение работы пищеварительного тракта.

При этом узловой нетоксический зоб щитовидной железы вообще может не вызывать никаких внешних симптомов, так как при такой форме заболевания нарушений гормонального фона нет. Довольно часто проблема обнаруживается случайно при пальпации щитовидной железы во время медицинского осмотра или во время ультразвукового исследования.Основные признаки появляются только в случае сильного и быстрого разрастания узлов, пациенты жалуются на стойкую охриплость голоса и ощущение сдавливания горла. В некоторых случаях также возникает дискомфорт и болезненность при разговоре или глотании. При сильном увеличении зоба на шее видна подкожная выпуклость.

Узловой зоб щитовидной железы и методы диагностики

Конечно, подтвердить наличие узелков и пломбирование можно с помощью УЗИ.Такое тестирование также позволяет определить количество, размер и расположение узлов. Кроме того, необходимо сдать кровь на определение гормонов, чтобы узнать, влияет ли новообразование на основные функции щитовидной железы. Обязательна биопсия железы с последующим цитологическим исследованием образцов, это единственный способ узнать, злокачественная ли опухоль.

Узловой зоб щитовидной железы и методы лечения

На самом деле терапия зависит от формы и причины возникновения заболевания.Например, при токсическом зобе, где наблюдается изменение уровня гормонов, необходимо принимать специальные гормональные препараты. Если узелки небольшие и никак не влияют на деятельность железы, врачи могут порекомендовать специальную диету и регулярное наблюдение. В случае быстрорастущего новообразования применяются хирургические методы лечения.

Зоб щитовидной железы: определение, диагностика, опасности и лечение

Термин нетоксический зоб относится к увеличению щитовидной железы, которое не связано с гиперпродукцией гормона щитовидной железы или злокачественными новообразованиями.Щитовидная железа может стать очень большой, и ее можно будет легко увидеть как образование на шее. На этом снимке черным цветом показан контур щитовидной железы нормального размера, а розовым — сильно увеличенный зоб. Существует ряд факторов, которые могут вызвать увеличение щитовидной железы. Дефицит йода в диете может вызвать зоб, но это редко бывает причиной из-за легкодоступного йода в нашем рационе. Более частой причиной зоба в Америке является повышение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в ответ на нарушение нормального синтеза гормонов в щитовидной железе.Гормон, стимулирующий щитовидную железу, поступает из гипофиза и вызывает увеличение щитовидной железы. Это увеличение обычно проявляется через много лет.

Как выглядит зоб щитовидной железы и как его лечить? Узнайте в нашем слайд-шоу «Основы щитовидной железы» .

Узнать больше о зобе щитовидной железы


Изображение зоба щитовидной железы

На этом рисунке изображен типичный зоб у женщины средних лет. Обратите внимание на то, как вся ее шея выглядит опухшей из-за большой щитовидной железы.

Эта масса сжимает трахею (дыхательное горло) и пищевод (глотательную трубку), что приводит к появлению таких симптомов, как кашель, пробуждение от сна, ощущение, что вы не можете дышать, и ощущение, что еда застревает в верхней части глотки. Как только зоб становится таким большим, хирургическое удаление является единственным средством облегчения симптомов. Да, иногда они могут быть намного больше этого!

Лечение зоба щитовидной железы

Большинство зобов малого и среднего размера можно лечить гормоном щитовидной железы в виде таблеток. Обеспечивая таким образом гормон щитовидной железы, гипофиз вырабатывает меньше ТТГ, что должно привести к стабилизации размера железы.

Этот метод часто не приводит к уменьшению зоба в размерах, но обычно препятствует его увеличению. Пациентов, которые не реагируют на терапию гормонами щитовидной железы, часто направляют на операцию, если она продолжает расти.

Более частым показанием к хирургическому удалению увеличенной щитовидной железы является удаление тех желез, которые достаточно велики, чтобы вызвать сдавливание других структур шеи, таких как трахея и пищевод.

Эти пациенты обычно жалуются на кашель, небольшое изменение голоса или эпизоды удушья в ночное время из-за того, что железы сжимают трахею во время сна.

Рентгеновский снимок справа показывает, как увеличенная доля правой щитовидной железы сместила трахею влево от пациента. Трахея (обведена светло-желтым) должна проходить прямо ото рта до легких. Но у этого пациента он сдавлен и смещен далеко влево.

Увеличенная железа может даже сдавливать кровеносные сосуды шеи, что также является показанием для ее удаления.Вы можете узнать больше об этом на нашей странице исследования субгрудинной щитовидной железы.

Как всегда, подозрение на злокачественное новообразование увеличенной щитовидной железы является показанием к удалению щитовидной железы. Часто в многоузловом зобе присутствует доминирующий узелок, который может вызвать рак. Помните, что частота злокачественных новообразований при многоузловом зобе обычно значительно меньше 5%. Если при сканировании щитовидной железы узелок холодный, он может быть немного выше этого. Для подавляющего большинства пациентов хирургическое удаление зоба из-за боязни рака нецелесообразно.

Еще одна причина (хотя и не очень распространенная) для удаления зоба — косметические. Часто зоб становится настолько большим, что его можно рассматривать как образование на шее. Когда другие люди начинают замечать опухоль, она обычно достаточно велика, чтобы вызвать сжатие других жизненно важных структур шеи, но не всегда. Иногда большой зоб не вызывает никаких симптомов, кроме косметической проблемы. Но если он достаточно большой, чтобы его могли увидеть ваши соседи, вам потребуются лекарства или операция, иначе он, скорее всего, продолжит расти.

Обновлено: 07.06.17

Зоб — Диагностика и лечение

Диагноз

Ваш врач может обнаружить увеличенную щитовидную железу, просто пощупав вашу шею и заставив вас сглотнуть во время обычного медицинского осмотра. В некоторых случаях ваш врач может также почувствовать наличие узелков.

Диагностика зоба также может включать:

  • Гормональный тест. Анализы крови могут определить количество гормонов, вырабатываемых вашей щитовидной железой и гипофизом. Если ваша щитовидная железа недостаточно активна, уровень гормона щитовидной железы будет низким. В то же время уровень тиреотропного гормона (ТТГ) будет повышен, потому что ваш гипофиз пытается стимулировать вашу щитовидную железу к выработке большего количества гормона щитовидной железы.

    Зоб, связанный с повышенной активностью щитовидной железы, обычно связан с высоким уровнем гормона щитовидной железы в крови и более низким, чем обычно, уровнем ТТГ .

  • Тест на антитела. Некоторые причины зоба связаны с выработкой аномальных антител. Анализ крови может подтвердить наличие этих антител.
  • УЗИ. Устройство, похожее на палочку (датчик), держится на вашей шее. Звуковые волны проходят через вашу шею и спину, формируя изображения на экране компьютера. Изображения показывают размер вашей щитовидной железы и наличие в ней узелков, которые врач мог не ощутить.
  • Сканирование щитовидной железы. Во время сканирования щитовидной железы радиоактивный изотоп вводится в вену на внутренней стороне локтя. Вы лежите на столе с запрокинутой головой, а специальная камера создает изображение вашей щитовидной железы на экране компьютера.

    Время, необходимое для процедуры, может варьироваться в зависимости от того, сколько времени требуется изотопу, чтобы достичь вашей щитовидной железы. Сканирование щитовидной железы дает информацию о природе и размере вашей щитовидной железы, но оно более инвазивное, трудоемкое и дорогое, чем ультразвуковые исследования.

  • Биопсия. Во время тонкоигольной аспирационной биопсии используется ультразвук, чтобы ввести иглу в щитовидную железу, чтобы получить образец ткани или жидкости для исследования.

Лечение

Лечение зоба зависит от размера зоба, ваших признаков и симптомов, а также от основной причины. Ваш врач может порекомендовать:

  • Наблюдение. Если у вас зоб небольшой и не вызывает проблем, а щитовидная железа функционирует нормально, врач может посоветовать выжидательный подход.
  • Лекарства. Если у вас гипотиреоз, замена гормона щитовидной железы левотироксином (Левоксил, Синтроид, Тирозинт) устранит симптомы гипотиреоза, а также замедлит высвобождение тиреотропного гормона из гипофиза, часто уменьшая размер зоба.

    При воспалении щитовидной железы врач может порекомендовать аспирин или кортикостероидные препараты для лечения воспаления. Если у вас зоб, связанный с гипертиреозом, вам могут потребоваться лекарства для нормализации уровня гормонов.

  • Хирургия. Удаление всей или части щитовидной железы (полная или частичная тиреоидэктомия) — вариант, если у вас большой зоб, вызывающий дискомфорт или затрудненное дыхание или глотание, или, в некоторых случаях, если у вас узловой зоб, вызывающий гипертиреоз.

    Хирургия — это также лечение рака щитовидной железы.

    Возможно, вам потребуется принять левотироксин после операции, в зависимости от количества удаленной щитовидной железы.

  • Йод радиоактивный. В некоторых случаях радиоактивный йод используется для лечения сверхактивной щитовидной железы. Радиоактивный йод принимается перорально и через кровоток достигает щитовидной железы, разрушая клетки щитовидной железы. Лечение приводит к уменьшению зоба, но в конечном итоге может также вызвать недостаточную активность щитовидной железы.

Образ жизни и домашние средства

Если зоб вызван вашей диетой, вам могут помочь следующие советы:

  • Достаточно йода. Чтобы получать достаточное количество йода, употребляйте йодированную соль или ешьте морепродукты или водоросли — суши — хороший источник водорослей — примерно два раза в неделю. Креветки и другие моллюски особенно богаты йодом. Если вы живете недалеко от побережья, местные фрукты и овощи также могут содержать некоторое количество йода, а также коровье молоко и йогурт.

    Каждому нужно около 150 микрограммов йода в день (количество составляет чуть меньше половины чайной ложки йодированной соли). Но адекватные количества особенно важны для беременных и кормящих женщин, а также для младенцев и детей.

  • Избегайте чрезмерного потребления йода. Хотя это редкость, слишком много йода иногда приводит к зобу. Если избыток йода является проблемой, избегайте обогащенной йодом соли, моллюсков, морских водорослей и добавок йода.

Подготовка к приему

Если вам поставили диагноз зоб, вам, вероятно, придется пройти дополнительные анализы для определения причины. Возможно, вам будет полезно составить список вопросов, которые следует задать врачу, например:

  • Что послужило причиной развития зоба?
  • Это серьезно?
  • Что можно сделать для лечения основной причины?
  • У меня другие проблемы со здоровьем.Как мне лучше всего управлять ими вместе?
  • Какие альтернативы основному лечению, которое вы предлагаете?
  • Что произойдет, если я решу ничего не делать?
  • Будет ли зоб продолжать увеличиваться?
  • Улучшит ли предлагаемое вами лечение вид зоба?
  • Придется ли мне принимать лекарства? На сколько долго?

27 ноября 2019 г.

Показать ссылки
  1. Goldman L, et al., ред. Щитовидная железа. В: Медицина Гольдмана-Сесила. 25-е ​​изд. Сондерс Эльзевьер; 2016. https://www.clinicalkey.com. Доступ 4 октября 2016 г.
  2. Flint PW, et al. Заболевания щитовидной железы. В: Cummings Otolaryngology: Head & Neck Surgery. 6-е изд. Сондерс Эльзевьер; 2015. https://www.clinicalkey.com. Проверено 4 октября 2016 г.
  3. Medeiros-Neto G, et al. Йододефицитные расстройства. В кн .: Эндокринология: взрослая и детская. 7 изд. Saunders Elsevier; 2016. https: //www.clinicalkey.com. Проверено 4 октября 2016 г.
  4. Зоб. Американская тироидная ассоциация. http://www.thyroid.org/what-is-a-goiter/. Проверено 4 октября 2016 г.
  5. Зоб. Сеть гормонального здоровья. https://www.hormone.org/diseases-and-conditions/goiter. Доступ 19 сентября 2019 г.
  6. Дефицит йода. Американская тироидная ассоциация. http://www.thyroid.org/iodine-deficiency/. Проверено 4 октября 2016 г.
  7. Простой нетоксический зоб (эутиреоидный зоб). Руководство Merck Professional Version.https://www.merckmanuals.com/professional/endocrine-and-metabolic-disorders/thyroid-disorders/simple-nontoxic-goiter. Проверено 4 октября 2016 г.
  8. Уолш JP. Лечение заболеваний щитовидной железы в общей практике. Медицинский журнал Австралии. 2016; 205: 179.
  9. Smith PW, et al. Щитовидная железа. В кн .: Учебник хирургии Сабистона: биологические основы современной хирургической практики. 20-е изд. Сондерс Эльзевьер; 2019. https://www.clinicalkey.com. Доступ 19 сентября 2019 г.

Связанные

Продукты и услуги

Показать больше продуктов и услуг Mayo Clinic

Причины, признаки, симптомы, диагностика и лечение

Узлы щитовидной железы в щитовидной железе.

Что такое узелки щитовидной железы?

Узелок щитовидной железы — это необычный рост (образование) клеток щитовидной железы в щитовидной железе.

Щитовидная железа является частью эндокринной системы, состоящей из желез, выделяющих различные гормоны в кровоток. Щитовидная железа — это орган (или железа) в форме бабочки, который расположен на передней части шеи, прямо под адамовым яблоком (гортань). Щитовидная железа, состоящая из правой и левой долей, соединенных с перешейком (или «мостом»), вырабатывает и выделяет гормоны щитовидной железы.Гормоны щитовидной железы контролируют такие функции, как температура тела, пищеварение и функции сердца.

Что вызывает образование узелков щитовидной железы?

Иногда щитовидная железа начинает расти (разрастаться), вызывая образование одного или нескольких узелков. Почему это происходит, неизвестно. При образовании узелков наибольшее беспокойство вызывает рак. К счастью, рак встречается очень редко — он обнаруживается менее чем в 5 процентах всех узелков. Узлы чаще развиваются у людей, у которых в семейном анамнезе были узелки, и у людей, которые не получают достаточного количества йода.Йод необходим для выработки гормона щитовидной железы.

Существуют разные типы узлов щитовидной железы:

  • Коллоидные узелки : это одно или несколько разрастаний нормальной ткани щитовидной железы. Эти новообразования доброкачественные (не рак). Они могут увеличиваться в размерах, но не распространяются за пределы щитовидной железы.
  • Кисты щитовидной железы : это новообразования, заполненные жидкостью или частично твердые и частично заполненные жидкостью.
  • Воспалительные узелки : Эти узелки развиваются в результате хронического (длительного) воспаления (отека) щитовидной железы.Эти образования могут вызывать или не вызывать боль.
  • Многоузловой зоб : Иногда увеличенная щитовидная железа (зоб) состоит из множества узлов (обычно доброкачественных).
  • Гиперфункционирующие узелки щитовидной железы : Эти узелки автономно вырабатывают гормон щитовидной железы без учета нормальных механизмов контроля обратной связи, что может привести к развитию гипертиреоза. Гипертиреоз может поражать сердце и вызывать такие проблемы, как внезапная остановка сердца, высокое кровяное давление, аритмии (нарушение сердечного ритма), остеопороз и другие проблемы со здоровьем.
  • Рак щитовидной железы : Менее 5 процентов узлов щитовидной железы являются злокачественными.

Как узнать, есть ли у меня узелки щитовидной железы?

Большинство узлов щитовидной железы не вызывают никаких симптомов. Однако, если у вас есть несколько или больших узелков, вы можете их увидеть. В редких случаях узелки могут давить на другие структуры шеи и вызывать симптомы, в том числе:

  • Проблемы с глотанием или дыханием
  • Охриплость или изменение голоса
  • Боль в шее
  • Зоб (увеличение щитовидной железы)

Гиперфункция узлов щитовидной железы может привести к перепроизводству гормонов щитовидной железы, также известному как гипертиреоз.Симптомы гипертиреоза включают:

  • Раздражительность / нервозность
  • Слабость / тремор мышц
  • Легкие или отсутствующие менструации
  • Похудание
  • Проблемы со сном
  • Увеличенная щитовидная железа
  • Проблемы со зрением или раздражение глаз
  • Тепловая чувствительность (проблемы с теплом)
  • Повышение или снижение аппетита
  • Одышка
  • Зудящая кожа / липкая кожа
  • Истончение волос
  • Покраснение кожи (внезапное покраснение лица, шеи или верхней части груди)
  • Учащенное сердцебиение (учащенное или нерегулярное сердцебиение)

Узлы щитовидной железы также могут быть связаны с низким уровнем гормонов щитовидной железы или гипотиреозом.Симптомы гипотиреоза включают:

  • Усталость (чувство усталости)
  • Частые, обильные менструации
  • Забывчивость
  • Увеличение веса
  • Сухая, грубая кожа и волосы, выпадение волос
  • Хриплый голос
  • Проблемы с холодом
  • Слабость / раздражительность
  • Запор
  • Депрессия
  • Отек генерализованный (припухлость)

Каковы факторы риска узелков щитовидной железы?

Факторы риска развития узлов щитовидной железы включают:

  • Семейная история .Наличие родителей или братьев и сестер, у которых были узлы щитовидной железы, щитовидной железы или другие эндокринные виды рака, увеличивает вероятность развития узелков.
  • Возраст : Вероятность образования узелков увеличивается с возрастом.
  • Пол : У женщин чаще, чем у мужчин, развиваются узелки щитовидной железы.
  • Облучение : наличие в анамнезе радиационного воздействия на голову и шею (в результате медицинских процедур, но не диагностических процедур, таких как компьютерная томография) увеличивает риск развития узелков.

Факторы риска развития злокачественных узлов щитовидной железы включают:

  • Семейный анамнез рака щитовидной железы
  • Твердый узелок или прилипший к соседней структуре
  • Мужской пол
  • Возраст моложе 20 лет и старше 70 лет
  • Облучение
Далее: Диагностика и тесты

Последний раз проверял медицинский работник Cleveland Clinic 30.07.2018.

Список литературы
  • Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек. Анализы щитовидной железы, дата обращения 01.08.2018.
  • Управление женского здоровья. Заболевание щитовидной железы Доступно 1 августа 2018 г.
  • Американская тироидная ассоциация. Узлы щитовидной железы, доступ к которым был получен 01.08.2018.

Получите полезную, полезную и актуальную информацию о здоровье и благополучии

е Новости

Клиника Кливленда — некоммерческий академический медицинский центр.Реклама на нашем сайте помогает поддерживать нашу миссию. Мы не поддерживаем продукты или услуги, не принадлежащие Cleveland Clinic. Политика

Рак щитовидной железы: диагностика, лечение и наблюдение

1. Введение

Узловое заболевание щитовидной железы является распространенной клинической проблемой, и пальпируемые узелки щитовидной железы обнаруживаются примерно у 3 7% населения [1].По сравнению с пальпацией как методом обнаружения, ультразвук (УЗИ) увеличивает распространенность в 10 раз, достигая от 20 до 76% с более высокими показателями у женщин, старших возрастных групп и эндемичных регионов [2, 3]. Карцинома щитовидной железы — наиболее частый эндокринный рак [4], диагностированный примерно в 5 10% узлов щитовидной железы [1, 5]. Американский опрос прогнозирует, что к 2019 г. папиллярная карцинома щитовидной железы станет третьей по распространенности злокачественной опухолью у женщин [6]. За последние 30 лет ежегодная заболеваемость раком щитовидной железы в США почти утроилась с 4.9 до 14,3 / 100 000 [7]. Считается, что это увеличение во многом связано с улучшением диагностики и выявления карцином размером менее 2 см, тогда как уровень смертности от этого заболевания не изменился и остается на уровне 0,5 / 100 000 [8]. Однако анализ Lim et al. из 77 276 пациентов с раком щитовидной железы, опубликованных в 2017 г., оценивают рост смертности от папиллярного рака щитовидной железы на поздней стадии [9].

Чернобыльская авария 1986 года ознаменовала новую эру в заболеваемости раком щитовидной железы.Риск развития рака щитовидной железы, особенно в Украине, Беларуси, Западной России и соседних странах, по оценкам, является самым высоким для тех, кто был тогда моложе 9 лет, и особенно в возрасте до 5 лет, и, вероятно, принял большую дозу. радиоактивный йод через молоко и молочные продукты [10]. По оценкам, к 2065 году в результате аварии на Чернобыльской АЭС будет зарегистрировано 16 000 новых случаев рака щитовидной железы [10]. В ближайшие годы в Японии ожидается рост числа вновь диагностированных карцином щитовидной железы, связанных с аварией на Фукусиме в апреле 2011 года.Все эти факторы привели к разработке в 2015 г. рекомендаций Американской тироидной ассоциации (ATA) по лечению взрослых с узлами щитовидной железы и дифференцированным раком щитовидной железы [5].

Дифференцированная карцинома щитовидной железы (DTC), включая папиллярную (классическую и варианты) и фолликулярную карциному, составляет более 90% случаев рака щитовидной железы и является основной темой данного обзора. Медуллярная и анапластическая карциномы редки и менее благоприятны с точки зрения прогноза.

2. Предоперационная диагностика карциномы щитовидной железы

Две диагностические процедуры играют важную роль в предоперационной диагностике рака щитовидной железы — ультразвуковое (УЗИ) обследование шеи, выявляющее один или несколько узлов щитовидной железы, и тонкоигольная аспирационная биопсия (FNAB). ).При обнаружении узла щитовидной железы необходимо провести полный анамнез и физикальное обследование с акцентом на щитовидную железу и шейные лимфатические узлы. Семейный анамнез карциномы щитовидной железы, предшествующее облучение головы или шеи, растущий или фиксированный узел с шейной лимфаденопатией, мужской пол, а также некоторые возрастные группы (<18 и> 70 лет являются клиническими факторами, которые связаны с более высоким риском развития щитовидной железы карцинома [11, 12]

Следующим этапом диагностики является выяснение функции щитовидной железы путем получения сывороточного ТТГ.Если уровень ТТГ в сыворотке ниже нормы, помимо уровней свободного Т4 и Т3 в сыворотке, необходимо выполнить радионуклидное сканирование щитовидной железы, чтобы определить, является ли узелок гиперфункционирующим («горячим»), изофункциональным («теплый») или нефункциональным («холодным») [ 12]. Автономно функционирующие узлы щитовидной железы (токсичные или гиперфункционирующие узелки) не нуждаются в дальнейшей цитологической оценке, поскольку частота злокачественных новообразований чрезвычайно низка [5, 12]. Напротив, более высокий уровень ТТГ в сыворотке, даже в верхней части референсного диапазона, связан с повышенным риском злокачественного новообразования [13].Экспериментальные исследования показали, что пролиферация клеток щитовидной железы зависит от ТТГ и что высокодифференцированные карциномы щитовидной железы сохраняют этот ответ на ТТГ. Супрессивное лечение тироксином дифференцированного рака щитовидной железы также основано на этой зависимости от ТТГ [14].

2.1. Ультразвуковое исследование

Большинство руководств не рекомендуют рутинный скрининг населения в США. Тем не менее, УЗИ щитовидной железы обязательно для людей с семейным анамнезом карциномы щитовидной железы, предшествующим облучением головы или шеи (например,g., лучевая терапия при сопутствующей лимфоме), пальпируемые узелки на шее, симптомы дисфонии, дисфагии, одышки и шейной лимфаденопатии [12].

УЗИ шеи — ключевое исследование в лечении узлов щитовидной железы, и за последние два десятилетия оно стало незаменимым инструментом для обнаружения узлов щитовидной железы и точного определения их размера, количества и структуры [15]. По определению узелок щитовидной железы представляет собой дискретное поражение внутри щитовидной железы, которое радиологически отличается от окружающей паренхимы щитовидной железы [16].При УЗИ следует выбрать подозрительный узел для последующего FNAB в соответствии с «степенью подозрения», определяемой наличием некоторых из следующих характеристик злокачественных новообразований [17]:

  • прочная гипоэхогенная структура и особенно выраженная гипоэхогенность;

  • неровные края — если более 50% окружности узелка нечетко отделено от окружающей паренхимы, края считаются неровными, а также если существуют микролобуляции или спикулы.Отсутствующий знак «ореол», который указывает на то, что границы трудно очертить, не эквивалентен нерегулярным полям, последняя из которых четко видна, но указывает на проникновение [5];

  • наличие микрокальцификаций — крошечных гиперэхогенных пятен диаметром 1 мм или менее без задней акустической тени. Они часто встречаются при папиллярной карциноме щитовидной железы и патологически представляют собой тела псаммомы.

  • Форма «выше ширины», передне-задний диаметр превышает поперечный диаметр узелка (отношение AP / T> 1) в поперечной или продольной плоскости [18, 19].

  • внутриузловой кровоток, обнаруживаемый по цветному или энергетическому допплеру, объясняется образованием новых кровеносных сосудов, необходимых для быстро пролиферирующих опухолевых клеток [20, 21]. Хотя внутриузловая гиперваскуляризация наблюдается примерно в половине случаев карциномы щитовидной железы, это неспецифическая находка. Перинодулярный кровоток обычно наблюдается в доброкачественных узелках, но в 22% злокачественных узелков также наблюдается перинодулярный кровоток. Результаты предыдущих исследований относительно Доплера несколько противоречивы [19].

  • наличие увеличенных шейных лимфатических узлов с подозрением на злокачественные характеристики (например, круглая форма, отсутствие ворот, тироидоподобная структура, наличие микрокальцификатов, кистозная дегенерация, патология сосудов).

Другие характеристики США все еще остаются спорными, например, увеличение размера / объема узлов (увеличение объема на 50%), крупные грубые дистрофические кальцификаты неправильной формы (часто наблюдаемые во всех типах узелков и могут отражать предыдущее кровотечение. и некроз тканей) и кальцификации ободка или «яичной скорлупы» (злокачественное новообразование подозревают, если «яичная скорлупа» прервана с небольшим экструзионным компонентом мягкой ткани).Согласно большинству исследований размер и количество узелков (одиночные узелки или многоузловой зоб) не указывают на злокачественность, хотя метаанализ Campanella указывает на более высокий риск злокачественного новообразования для одиночных узелков (OR, 1,43) и для узелков размером ≥4 см. (OR, 1.63) [11].

Есть также некоторые особенности США, указывающие на доброкачественность узелка — чистые кисты с безэховой структурой, губчатые узелки, признак ореола, гладкие края, дорсальное акустическое усиление, наличие мягкого непрерывного ореола, дорсальное акустическое усиление, гиперэхогенная структура, непрерывная яичная скорлупа. кальцификации, а также значительное уменьшение размера с течением времени [22].

Помимо различий между наблюдателями в оценке, критерии США, связанные со злокачественными новообразованиями, обладают различной чувствительностью и специфичностью, и, к сожалению, ни один из них не является достаточно сильным, чтобы эффективно доказать или исключить злокачественность (Таблица 1). Вот почему некоторые команды протестировали определенные комбинации функций УЗИ, чтобы повысить диагностическую точность этого метода визуализации. Одновременное присутствие двух сонографических критериев удваивает вероятность злокачественного новообразования; комбинация трех повышает риск злокачественности до 72.7% [30]. По данным Papini et al. Комбинация гипоэхогенной структуры и по крайней мере одного из следующих признаков УЗИ — нерегулярные границы или микрокальцификации или внутриузловой кровоток — достигает 87% чувствительности и пропускает только 13% карцином среди непальпируемых узлов [25].

и другие.[23] 3 [29] [29] 8
Характеристика США Автор Год Узелки
(число)
Чувствительность
(%)
Специфичность
(%)
2002 155 26,5 94,3
гипоэхогенный Peccin et al. [24] 2002 289 44,0 83,0
структура Papini et al. [25] 2002 494 87,1 43,4
Capelli et al. [26] 2007 5198 81,0 47,0
Moon et al.[27] 2008 8024 41,4 92,2
Брито и др. * [28] 2014 18288 73,0 56,0
2015 12786 62,7 62,3
Нерегулярные Kim et al. [23] 2002 155 55,1 83,0
поля Peccin et al.[24] 2002 289 56,0 80,0
Papini et al. [25] 2002 494 77,5 85,0
Capelli et al. [26] 2007 5198 53,0 81,0
Moon et al. [27] 2008 8024 48,3 91,8
Brito et al. * [28] 2014 18288 56.0 79,0
Remonti et al ** [29] 2015 12786 50,5 83,1
Microcalci- Kim et al. [23] 2002 155 59,2 85,8
заявления Peccin et al. [24] 2002 289 56,0 94,0
Papini et al. [25] 2002 494 29.0 95,0
Capelli et al. [26] 2007 5198 72,0 71,0
Moon et al. [27] 2008 8024 44,2 90,8
Брито и др. * [28] 2014 18288 54,0 81,0 ti [29] 2015 12786 39.5 87,8
Intra- Papini et al. [25] 2002 494 74,2 80,8
шаровидный Capelli et al. [26] 2007 5198 62,0 50,0
кровоток Brito et al. * [28] 2014 18288 48,0 70MON и др. al ** [29] 2015 12786 49.5 78,0
Выше Kim et al. [23] 2002 155 32,7 92,5
широкая форма Moon et al. [27] 2008 8024 40,0 91,4
Брито и др. * [28] 2014 18288 53,0 93,0
2015 12786 26.7 96,6
Размер> 10 мм Papini et al. [25] 2002 494 61,3 32,0
Capelli et al. [26] 2007 5198 77,0 35,0
Brito et al. * [28] 2014 18288 57,0 40,010
Чувствительность и специфичность различных характеристик УЗИ, изучаемых разными исследовательскими группами.

*

метаанализ 31 исследования


**

метаанализ 41 исследования


В 2017 году Европейская ассоциация щитовидной железы (ETA) создала новую Европейскую систему данных визуализации и отчетности щитовидной железы под названием EU-TIRADS , обеспечение стратификации риска узлов щитовидной железы [31]. Он состоит из 6-балльной шкалы для стратификации риска с увеличением риска злокачественных новообразований и основан на концепции «классического паттерна» [31]:

  • EU-TIRADS 1 Категория относится к обследованию в США, где нет узлов щитовидной железы. находится; в FNAB нет необходимости.

  • EU-TIRADS 2 Категория включает доброкачественные узелки с риском злокачественности около 0%, представленные на сонографии как чистые / анэхогенные кисты (рис. 1A) или полностью губчатые узелки (рис. 1B). Оба этих УЗИ достаточны, чтобы исключить злокачественное новообразование без необходимости в FNAB, если последнее не выполняется в терапевтических целях, то есть эвакуация кисты в случае симптомов сдавления. Доброкачественная киста представляет собой чисто кистозный узел, не имеющий утолщения стенок или каких-либо твердых компонентов, которые можно было бы идентифицировать с помощью ультразвуковой допплерографии.К этой доброкачественной категории также относятся кисты, разделенные перегородками на отдельные части. Яркие эхогенные пятна с задним артефактом в виде хвоста кометы представляют собой доброкачественную находку, на самом деле реверберацию сигнала УЗИ, связанного с присутствием микрокристаллов в коллоидных узелках. Губчатый узелок (также структура «слоеного теста») состоит из крошечных кистозных пространств, охватывающих весь узелок, разделенных многочисленными изоэхогенными перегородками, и считается доброкачественным [5, 12, 22, 31].

  • EU-TIRADS 3 относится к категории низкого риска (риск злокачественного новообразования: 2–4%), которая включает овальные, изоэхогенные или гиперэхогенные узелки с гладкими краями и без признаков высокого риска (рис. 1C и D) .FNA рекомендуется только для узелков> 20 мм [31, 32]. Для узелков с неоднородной структурой наличие любых гипоэхогенных областей классифицирует узелок как промежуточный риск (см. Ниже).

  • EU-TIRADS 4 — категория среднего риска с оценочным риском злокачественности от 6 до 17% [31, 32]. Эта категория представлена ​​слегка гипоэхогенными узелками овальной формы, с гладкими краями и без каких-либо признаков высокого риска (рис. 1E). FNA следует выполнять, если диаметр узелка> 15 мм.Очевидно, что разница между категориями низкого риска (EU-TIRADS 3) и промежуточного риска (EU-TIRADS 4) заключается в эхогенности твердой части узелка. Расчетный риск злокачественного новообразования варьируется от 6 до 17%, и некоторые особенности УЗИ могут его модулировать. Например, кистозные области, наличие артефактов «кометный хвост», периферическая васкуляризация или высокая эластичность снижают риск злокачественного новообразования, тогда как прерывистые макрокальцификации обода, толстый или прерывистый ореол, преимущественно центральная васкуляризация и низкая эластичность могут повышать риск [31].

  • EU-TIRADS 5 включает узелки из категории высокого риска, по крайней мере, с одним из следующих признаков США: выраженная гипоэхогенность, неправильная форма, неровные края и микрокальцификации. Риск злокачественного новообразования колеблется от 26 до 87% [33, 34], обычно возрастая с увеличением числа подозрительных характеристик УЗИ. FNA рекомендуется для узелков высокого риска, если они превышают 10 мм в размере. В случае доброкачественного цитологического исследования такого подозрительного узелка FNAB следует повторить в течение 3 месяцев, чтобы снизить количество ложноотрицательных образцов.Пациенты с узлами размером менее сантиметра с очень подозрительными УЗ-признаками (микрокарциномы) и без аномальных лимфатических узлов могут иметь выбор активного наблюдения или FNAB. Последний рекомендуется, если узелок увеличен или сопровождается аномальным лимфатическим узлом / ами, что очень подозрительно на метастатическое поражение лимфатических узлов [31].

Рис. 1.

Изображения различных узлов щитовидной железы в США, классифицированные согласно EU-TIRADS. A. Чистая киста в левой доле щитовидной железы (EU-TIRADS 2).B. Губчатый узелок с артефактами в виде хвоста кометы (EU-TIRADS 2). C. Изоэхогенный узелок с непрерывным ореолом (EU-TIRADS 3). D. Гиперэхогенный узел с гипоэхогенным ореолом (EU-TIRADS 3). E. Гипоэхогенный узелок с пограничным соотношением переднезадних и поперечных участков (EU-TIRADS 4). F. Очень подозрительные узелки с выраженной гипоэхогенностью, неовальной формой, неровными краями и микрокальцификациями (EU-TIRADS 5).

2.1.1. Проблема инциденталомы щитовидной железы

инциденталома щитовидной железы определяется как неожиданная бессимптомная опухоль щитовидной железы, обнаруженная в ходе исследования несвязанного состояния.Широкое использование различных высокочувствительных методов визуализации (УЗИ, КТ, МРТ, ФДГ-ПЭТ) приводит к случайному обнаружению непальпируемых узлов щитовидной железы, некоторые из которых могут оказаться злокачественными [35]. Считается, что увеличение заболеваемости карциномой щитовидной железы в основном связано с обнаружением микрокарцином размером ≤ 1 см как инциденталом [36]. Предполагаемый риск злокачественного новообразования варьируется в зависимости от метода обнаружения. При отсутствии клинических факторов риска, риск злокачественного новообразования при инциденталомах щитовидной железы, диагностированных при УЗИ, КТ или МРТ шеи, составляет 5–13%, что более или менее соответствует риску среди всех узлов щитовидной железы [31, 32, 36, 37].Это подразумевает обязательную оценку в США перед принятием решения по FNAB. Напротив, риск злокачественного новообразования при диагностировании с помощью очагового поглощения ФДГ на ПЭТ-сканировании (позитронно-эмиссионная томография с фтор-дезоксиглюкозой F-18) намного выше, около 30% [38]. Хотя FDG PET выполняется в контексте другого онкологического заболевания, большинство FDG PET-положительных инциденталом щитовидной железы представляют собой дифференцированный рак щитовидной железы, а не внутрищитовидные метастазы от других злокачественных новообразований [38].

2.1.2. Эластография США

Соноэластография — это неинвазивный динамический метод, который использует УЗИ для оценки жесткости ткани путем измерения степени деформации под действием внешней силы.УЗ-эластография применялась для изучения твердости / эластичности узелков, чтобы отличить злокачественные образования от доброкачественных [39]. Ультразвуковая эластография в реальном времени (УЗЭ) — наиболее часто используемый метод в клиниках щитовидной железы. Узелок, выбранный оператором и введенный в интересующую область, подвергается повторяющимся импульсам давления, прикладываемым зондом. Затем искажение ткани обрабатывается специальным программным обеспечением и представляется в виде эластограммы ультразвукового исследования на изображении в B-режиме в цветовой шкале от красного для компонентов с наибольшей упругой деформацией ( i.е., самых мягких компонентов), до синего для тех, у которых нет деформации (, т. е. самых твердых компонентов). Затем эластографическое изображение, полученное в УЗИ, сопоставляется с цветовой шкалой эластичности и классифицируется как: оценка 1 — эластичность всего узла; 2 балла — эластичность большей части узелка; 3 балла — эластичность только по периферии узелка; 4 балла — эластичность узелка отсутствует; 5 баллов — эластичность узелка и части окружающей ткани отсутствует [39, 40]. Вероятность злокачественного образования повышается с увеличением твердости узелка и уменьшением эластичности соответственно.Индекс деформации (SI) можно рассчитать как отношение деформации узелка к деформации самой мягкой части окружающей нормальной ткани. Пороговое значение SI для злокачественных новообразований было оценено в 2,9 в исследовании Magri в 661 узле [41]. Другие предложили более высокий порог 3,85 для выявления злокачественных узлов щитовидной железы [42].

2.2. Тонкоигольная аспирационная биопсия (FNAB) с цитологической оценкой

Тонкоигольная биопсия (с аспирацией или без нее) является наиболее точным предоперационным методом диагностики для отличия злокачественных узлов от доброкачественных узлов щитовидной железы [43].Это малоинвазивный и безопасный метод, который можно применять как госпитализированным пациентам, так и в амбулаторных условиях. Затем рекомендуется провести оценку полученного цитологического материала в соответствии с классификацией Bethesda по одной из следующих шести категорий [44]:

  1. Недиагностический или неудовлетворительный — это образцы, не соответствующие критериям адекватности по разным причинам. — недостаточное количество фолликулярных клеток, непрозрачность крови или артефакта свертывания, толстые мазки, воздушная сушка спиртосодержащих мазков и др.Образец щитовидной железы считается удовлетворительным для оценки, если он содержит не менее шести групп фолликулярных клеток, каждая из которых состоит не менее чем из 10 клеток [45]. Случаи наличия кистозной жидкости (CFO), представляющие кистозные узелки щитовидной железы, сильно васкуляризированные узелки и выраженный фиброз при тиреоидите Хашимото, также могут привести к недиагностическим образцам. Для неудовлетворительных образцов рекомендуется повторная биопсия под контролем УЗИ. Риск злокачественного образования в этой категории составляет от 1 до 4%.

  2. Доброкачественная цитология включает доброкачественные фолликулярные узелки (аденоматоидные узелки, коллоидные узелки и т. Д.), Лимфоцитарный (Хашимото) тиреодит и гранулематозный (подострый) тиреоидит. «Доброкачественный» или «отрицательный на злокачественные опухоли» результат получают от 60 до 70% всех FNAB щитовидной железы, что позволяет избежать ненужного хирургического вмешательства у большинства пациентов. Хирургия показана при очень больших узелках (обычно более 4 см), вызывающих компрессию или косметические проблемы. Доброкачественная категория имеет очень низкий риск злокачественных новообразований (0–3%), и если во время наблюдения в УЗИ узелок показывает увеличение объема более чем на 50% или «подозрительные» сонографические изменения, показана повторная FNAB [44].

  3. Атипия неопределенного значения (AUS) или фолликулярное поражение неопределенного значения (FLUS) относится к цитологическим образцам с расположением фолликулов и скудным коллоидом, которые не соответствуют критериям других категорий (4, 5, редко 6) . Расчетный риск злокачественного новообразования колеблется от 5% до 15%. Рекомендуемое лечение — это клиническая корреляция и повторный анализ анализа крови, который может привести к более точной интерпретации. Однако врач может решить не повторять FNA, а провести клинический осмотр узла или, в качестве альтернативы, направить пациента на операцию из-за клинических и / или сонографических проблем [44, 46].

  4. Фолликулярное новообразование (FN) или подозрительное на фолликулярное новообразование (SFN) — образцы обычно имеют высокую клеточность, а коллоид мало или отсутствует. Поскольку различие между фолликулярной карциномой и аденомой проводится на основе капсульной и / или сосудистой инвазии, которая видна только при гистологии, FNAB сообщает о них этим обобщенным термином «фолликулярное новообразование», требующим окончательной диагностической гистологической процедуры, обычно лобэктомии. Риск злокачественного новообразования в категории FN / SFN составляет 15–30% [44, 47].

  5. Подозрительно на злокачественное новообразование — это цитологический анализ, позволяющий предположить злокачественное новообразование, но не отвечающий всем критериям для окончательного диагноза папиллярной или медуллярной карциномы или очень редко лимфомы. Вероятность окончательно подтвержденного злокачественного новообразования составляет примерно 70%, и рекомендуется хирургическое вмешательство [44, 46].

  6. Цитология злокачественных новообразований указывает на то, что цитоморфологические особенности клеток являются убедительными для злокачественной опухоли — обычно папиллярная карцинома щитовидной железы (PTC), реже — анапластический, медуллярный рак, лимфома или метастатическое поражение другого происхождения.Для этой категории показана тиреоидэктомия. Положительная прогностическая ценность интерпретации злокачественной FNA составляет 97–99% [44].

Большинство руководств рекомендуют хирургическое удаление узелков с цитологией, соответствующей категориям 3, 4, 5 и 6 Bethesda [5, 13]. Перед операцией проводится клиническая стадия поражения шейных лимфатических узлов с помощью УЗИ и / или КТ [5, 12]. КТ / МРТ также показана в отдельных случаях, чтобы определить локальную инвазию трахеи и окружающих структур.В случаях подозрительной лимфаденопатии шеи FNAB лимфатического узла с цитологической оценкой можно сочетать с измерением тиреоглобулина / кальцитонина в смыве из иглы [48].

2.3. Молекулярное тестирование

Неопределенные категории 3 и 4 Bethesda составляют так называемую «серую зону» в цитопатологии щитовидной железы. Дальнейшая стратификация риска злокачественного новообразования и, соответственно, решение о хирургическом вмешательстве может быть принято некоторыми вспомогательными методами, такими как молекулярное тестирование.В крупнейших исследованиях предоперационных молекулярных маркеров у пациентов с неопределенной цитологией FNA, соответственно, оценивалась панель генетических мутаций и перестроек из семи генов (BRAF, RAS, RET / PTC, PAX8 / PPRAγ) [49], классификатор экспрессии генов ( 167 GEC, экспрессия мРНК 167 генов) [50] и иммуногистохимия галектина-3 (клеточные блоки) [51]. Из-за отсутствия единого оптимального молекулярного теста для исключения злокачественных новообразований и высокой стоимости этих вспомогательных методов они до сих пор не рекомендуются в повседневной практике.При отсутствии молекулярной диагностики рекомендуется хирургическое удаление всех неустановленных поражений и фолликулярных новообразований [5].

3. Роль стадирования и стратификации риска у пациентов с дифференцированной карциномой щитовидной железы (DTC)

Стадия заболевания рекомендуется для всех пациентов с DTC не только как требование реестров рака, но и как фактор, определяющий следующее лечение, оценка риска и прогнозирование рецидива или сохранения болезни, а также смертности от болезни.Более того, в последние годы стратификация риска для пациентов с раком щитовидной железы изменилась с одноточечной оценки во время постановки диагноза и начального лечения на более динамичную и изменяющуюся оценку риска сверхурочной работы [16, 52].

Первоначальная стадия каждого пациента проводится в послеоперационном периоде в основном на основании гистологического отчета в соответствии с седьмым изданием классификации TNM Американского объединенного комитета по раку (AJCC), представленной в таблице 2 [53]. В дополнение к шкале TNM также важен возраст пациента, поскольку молодой возраст (≤ 45 лет) считается благоприятным фактором, опережающим молодых пациентов с любым T, любым N и M0 на стадии I и, соответственно, молодых пациентов с отдаленные метастазы II стадии.Однако некоторые исследования ставят под сомнение эту «пользу для молодого возраста» при наличии метастазов в лимфатические узлы [54].

8 a в ЛУ на уровне VI (претрахеальные, паратрахеальные и преларингеальные ЛУ)
TO Нет признаков первичной опухоли
T1a Опухоль <1 см в наибольшем измерении. ограничивается щитовидной железой. без экстратироидального расширения
T1b Опухоль от 1 до 2 см, без экстратироидного расширения
T2 Опухоль от 2 до 4 см, без экстратироидного расширения
T
T в его наибольшем измерении.ограничивается щитовидной железой или
Любая опухоль с минимальным экстратироидным распространением (например, распространение на стерно-щитовидную мышцу или перитироидные мягкие ткани)
T4a Любая опухоль. с распространением за пределы капсулы щитовидной железы и проникновением в подкожную клетчатку. гортань. трахея. пищевод. или возвратный гортанный нерв
T4b Опухоль любого размера, с инвазией в превертебральную фасцию или покрывающую сонную артерию или сосуды средостения
NO Нет метастатических лимфатических узлов
N1b Метастазы в односторонние, двусторонние или контралатеральные шейные ЛУ (уровни I, II, III, IV или V) или заглоточную или верхнюю средостенную область (уровень VII)
MO Нет отдаленных метастазов
Ml Отдаленные метастазы

Таблица 2.

AJCC 7 -е издание системы классификации TNM для дифференцированной карциномы щитовидной железы (адаптировано из руководства по стадированию рака AJCC. Седьмое издание (адаптировано из Edge et al. [53]).

Первоначальная стратификация риска основана на стадия TNM, а также тип гистологии опухоли. В рекомендациях ATA от 2015 года предлагались некоторые дополнительные прогностические переменные, такие как степень поражения лимфатических узлов, представленная как количество и размер лимфатических метастазов, мутационный статус и степень сосудистой инвазии как количество затронули сосуды, которых не было в предыдущих системах стратификации (Таблица 3).

Низкий риск АТА Папиллярная карцинома щитовидной железы (со всеми нижеперечисленными):
  • Отсутствуют местные (ЛУ) или отдаленные метастазы

  • Полная резекция первичной опухоли (макроскопическая оценка)

  • Нет опухолевой инвазии в местные ткани и структуры

  • Гистологический подтип не относится к агрессивным (например, высококлеточный, столбчато-клеточный или вариант шишковидных клеток)

  • Нет сосудистой инвазии

  • Клинический N0 или <5 N1 микрометастазов (<2 мм)

  • Если вводится 131 I, при посттерапевтическом сканировании всего тела (WBS)

  • поглощения за пределами ложа щитовидной железы (без метастатических очагов) не наблюдается.
Внутритироидный инкапсулированный фолликулярный вариант папиллярной карциномы
Интратироидальный, хорошо дифференцированный фолликулярный рак с капсульной инвазией и без или inor (<4 сосудов) сосудистая инвазия
Интратироидальная, папиллярная микрокарцинома, унифокальная или мультифокальная, включая мутированный BRAF V600E (если известно)
Промежуточный риск ATA Микроскопическая инвазия опухоли в мягкие ткани, окружающие щитовидную железу
RAI поглощение за пределами ложа щитовидной железы (метастатические очаги) при посттерапевтическом сканировании всего тела (WBS)
Агрессивная гистология (например,g., вариант с высокими клетками, столбчатыми клетками или шишковидными клетками, вариант с диффузным склерозированием)
PTC с сосудистой инвазией
Клинический N1 или> 5 метастатических LN размером <3 см
Мультифокальная папиллярная микрокарцинома с экстратироидным расширением и мутацией BRAF V600E (если известно)
Высокий риск АТА Макроскопическая инвазия опухоли в перитироидные мягкие ткани Неполная резекция опухоли Отдаленные метастазы
Высокий уровень тиреоглобулина в послеоперационной сыворотке, указывающий на отдаленные метастазы LN метастаз с любым из LNs> 3 см
Фолликулярный рак щитовидной железы сосудистая инвазия (> 4 очагов сосудистой инвазии)

Таблица 3.

Первоначальная стратификация риска (адаптировано из рекомендаций ATA 2015 [5]).

Постоянная (динамическая) стратификация риска отражает изменения риска рецидива в течение периода наблюдения, который зависит от естественного течения заболевания и реакции пациента на терапию (см. Раздел 5 о наблюдении за пациентами с DTC).

4. Лечение

Первоначальное лечение DTC включает хирургическое вмешательство и послеоперационное введение радиоактивного йода (при наличии показаний) и начало терапии левотироксином.В редких случаях (местно-агрессивный рак щитовидной железы) показана также дистанционная лучевая терапия шеи.

4.1. Хирургия

4.1.1. Хирургия щитовидной железы

Хирургия щитовидной железы — важный элемент начального лечения карциномы щитовидной железы. Рекомендуемый объем хирургического вмешательства на щитовидной железе у пациентов с FNAB и цитологическим исследованием злокачественного узла щитовидной железы (не медуллярной карциномы) зависит от размера узла:

  • Опухоль размером более 4 см или с большим экстратироидным расширением, или клинически метастатическими лимфатическими узлами. или подтвержденные отдаленные метастазы, требует тотальной или почти тотальной тиреоидэктомии в качестве начального хирургического вмешательства с целью удаления всей первичной опухолевой массы [5].

  • При опухолях размером> 1 см и <4 см без экстратироидной инвазии и без клинических данных о метастазах в лимфатические узлы первоначальная хирургическая процедура может быть двусторонней (тотальная или почти полная тиреоидэктомия) или односторонней (лобэктомия). Лобэктомии может быть достаточно для папиллярной и фолликулярной карциномы низкого риска. Лечащая бригада может рассмотреть возможность тотальной тиреоидэктомии (ТТ), особенно если планируется последующая аблация радиоактивным йодом (RAI). TT также дает возможность надежного последующего наблюдения, поскольку ожидается, что тиреоглобулин, используемый в качестве онкомаркера, не будет обнаруживаться при удалении щитовидной железы.

  • При опухолях размером менее 1 см (мелкая, унифокальная и интратироидальная карцинома), без экстратироидного расширения и без поражения лимфатических узлов лобэктомии щитовидной железы достаточно, если нет других показаний для удаления контралатеральной доли как сопутствующей болезни Грейвса или доброкачественных узелков в контралатеральная доля [5, 52].

4.1.2. Диссекция лимфатических узлов
  • Лечебная лимфодиссекция шеи центрального отделения (уровень VI) рекомендуется в дополнение к тотальной тиреоидэктомии пациентам с клиническими признаками поражения центральных лимфатических узлов [5].

  • Профилактическое расслоение шеи в центральном отделе должно быть рассмотрено у пациентов с ПТК без клинических данных о поражении центральных лимфатических узлов шеи в случаях, когда поражаются латеральные шейные лимфоузлы или когда первичная опухоль прогрессирует (Т3 или Т4).

  • Тиреоидэктомия без профилактической лимфодиссекции центральной части шеи подходит для небольших (Т1 или Т2) неинвазивных ПТК без клинически задействованных ЛУ и для большинства фолликулярных карцином [5].

  • Лечебная диссекция боковых лимфатических узлов рекомендуется пациентам с подтвержденными биопсией метастатическими боковыми лимфатическими узлами [55].

4.1.3. Завершающая тиреоидэктомия

Завершающая тиреоидэктомия — это повторная операция для полного удаления остаточной паренхимы щитовидной железы, которую следует предлагать пациентам, которым была бы показана полная тиреоидэктомия, если бы диагноз был известен до первичной операции. Это подчеркивает важность регулярного направления пациентов с узловым зобом в FNAB, поскольку цитология злокачественных новообразований или подозрение на злокачественные новообразования предполагает одноэтапную операцию (тотальная или почти тотальная тиреоидэктомия) в отличие от субоптимальной операции (лобэктомии) при неуточненной до операции карциноме, которая может потребоваться повторная операция (завершающая тиреоидэктомия), которую часто бывает сложно выполнить из-за спаек и изменений шеи после предыдущей операции [4, 5].

4.2. Послеоперационное лечение радиоактивным йодом (RAI)

Послеоперационное введение 131 I направлено на уничтожение остатков в ложе щитовидной железы, а также микроскопических очагов опухоли, что снижает вероятность рецидива [56, 57]. Удаление остаточной нормальной ткани щитовидной железы позволяет проводить адекватное долгосрочное наблюдение и раннее выявление рецидива на основании сывороточного ТГ и сцинтиграфии всего тела (WBS). Высокая активность 131 I, вводимая в виде терапевтической дозы (от 30 до 100 мКи), также может использоваться для диагностических целей путем проведения WBS через 2-5 дней после введения йода, таким образом обнаруживая небольшие невидимые с помощью диагностических доз ( от 1 до 3 мКи) очаги [57].

Однако удаление остатка RAI не рекомендуется после тиреоидэктомии для всех пациентов с DTC. Для пациентов с низким риском АТА и опухолью ≤1 см нет доказательств того, что RAI улучшает выживаемость, связанную с заболеванием, и не рекомендуется [5, 56, 57]. Пациентам с низким риском АТА и размером опухоли от 1 до 4 см RAI обычно не рекомендуется, но его можно рассматривать при агрессивной гистологии и сосудистой инвазии. Более того, для пациентов с низким риском предпочтение отдается использованию более низкой активности (30 мКи).Для пациентов среднего риска данные о преимуществах RAI для выживаемости противоречивы, и RAI рекомендуется при больших размерах опухолей (> 4 см) и возрасте старше 45 лет [5]. Пациентам с высоким риском (с метастазами в LN, экстратироидным распространением и отдаленными метастазами), как правило, показан RAI в дозах 100 мКи [5].

Если планируется терапия RAI или диагностическое тестирование (WBS, измерение стимулированного тиреоглобулина), перед этими процедурами должна быть достигнута стимуляция ТТГ. Уровень ТТГ может повышаться двумя способами: отмена гормона щитовидной железы или применение рекомбинантного человеческого ТТГ (rhTSH, Thyrogen).Левотироксин (LT4) следует отменить на 4–6 недель, чтобы вызвать преходящий гипотиреоз с ТТГ> 30 мЕд / л, что может стимулировать поглощение йода (диагностическое или терапевтическое) и высвобождение ТГ. Лиотиронин (LT3) можно заменить на LT4 в первые недели, но LT3 следует отменить как минимум за 2 недели до тестирования / терапии. В период отмены пациенты испытывают признаки и симптомы гипотиреоза, которые могут быть серьезными и существенно ухудшать качество их жизни [58]. Ухудшаются сердечно-сосудистые, респираторные, ЦНС и психические заболевания, а также функция почек и печени, что требует корректировки доз сопутствующих препаратов у пациентов с сопутствующей патологией [59].Кроме того, длительная стимуляция ТТГ может быть связана с усилением роста метастатической ткани [16].

В качестве альтернативы, чтобы преодолеть неудобства, связанные с отменой гормона щитовидной железы, был разработан rhTSH, и многочисленные исследования продемонстрировали его безопасность, не меньшую эффективность остаточной аблации и секреции Tg, определенное превосходство в отношении качества жизни, особенно у пациентов со значительными сопутствующими заболеваниями. , а также преимущества для пациентов, неспособных повысить эндогенный уровень ТТГ [60, 61].

4.3. Гормональная терапия

Лечение гормоном щитовидной железы хорошо зарекомендовало себя, и его цель состоит в (1) коррекции послеоперационного / постлучевого гипотиреоза и (2) подавлении роста неопластических клеток за счет снижения уровня ТТГ [62]. Таким образом, лечение гормонами щитовидной железы предусматривает одновременно заместительную и подавляющую терапию.

Поскольку пролиферация и дифференцировка клеток щитовидной железы зависят от ТТГ и наличие функциональных рецепторов ТТГ было документально подтверждено в большинстве DTC, назначение гормонов щитовидной железы заключается в подавлении секреции ТТГ.В соответствии с рекомендациями ATA 2015 года начальное подавление ТТГ рассматривается следующим образом:

  • Пациентам с высоким риском DTC требуется начальное подавление ТТГ до уровня ниже 0,1 мЕд / л [4, 5].

  • Для пациентов с DTC среднего риска рекомендуется начальное подавление ТТГ на 0,1–0,5 мЕд / л [5, 61].

  • Пациенты с низким риском, перенесшие остаточную аблацию, должны поддерживать ТТГ на нижнем пределе референсного диапазона (0,5–2 мЕд / л), если ТГ неопределяется или ТТГ на уровне или немного ниже нижнего предела нормы (0.1–0,5 мЕд / л), если Tg низкий, но обнаруживаемый. У пациентов из группы низкого риска, перенесших лобэктомию, уровень ТТГ может поддерживаться в среднем или более низком референсном диапазоне (0,5–2 мЕд / л), в то время как наблюдение за рецидивом продолжается [5, 61].

4.4. Другие методы лечения

В очень редких случаях у пациентов с DTC, резистентных к RAI, с метастатическим, быстро прогрессирующим и симптоматическим заболеванием, можно рассмотреть возможность применения ингибиторов киназ после тщательной оценки потенциальных рисков и преимуществ такой терапии [5].

5. Наблюдение за пациентами с DTC

Наиболее дифференцированный рак щитовидной железы характеризуется вялотекущим течением с низкой заболеваемостью и смертностью. Методы, используемые в долгосрочном наблюдении за пациентами с DTC, включают клиническое обследование, УЗИ (особое внимание уделяется состоянию щитовидной железы и лимфатических узлов шеи), измерение сывороточного тиреоглобулина с помощью анти-Tg-антител, 131 I WBS и в отдельных случаях КТ, МРТ и позитронно-эмиссионная томография ( 18 F-FDG-PET).

Рекомендуется всегда оценивать Tg вместе с антителами против Tg. При наличии положительных анти-Tg-антител интерпретация тиреоглобулина затрудняется [62, 63]. Часто для этого требуется WBS, который может визуализировать рецидив при отрицательном Tg (ложноотрицательный из-за наличия анти-Tg-антител). У пациентов с положительным результатом на анти-Tg-антитела (например, ПТК на фоне тиреоидита Хашимото) динамические изменения сывороточных уровней этих антител могут служить косвенным маркером ремиссии (снижение титров антител) или рецидива заболевания. болезнь (возрастающие титры) [64].

18 F-FDG-PET показан в случае пациентов из группы высокого риска с повышенным уровнем тиреоглобулина и отрицательным WBS по радиоактивному йоду [65].

На основании клинических, лабораторных и визуализационных результатов была введена новая номенклатура для описания состояния пациента во время последующего наблюдения, отличного ответа, неполного биохимического ответа, неполного структурного ответа и неопределенного ответа на лечение [5]. Таким образом, реакция на терапию определяет текущую стратификацию риска, которая в дальнейшем определяет долгосрочное наблюдение и управленческие решения.

  • Превосходный терапевтический ответ или отсутствие стойкого заболевания у пациентов, перенесших операцию и аблацию RAI, определяется наличием всех следующих трех критериев (4, 5, 63):

    1. отсутствие клинических признаков опухоли ;

    2. нет визуальных доказательств опухоли

      1. нет поглощения RAI за пределами ложа щитовидной железы после лечения или последующей диагностической WBS

        и / или

      2. нет данных США для рецидива в ложе щитовидной железы или подозрительных лимфатических узлов шеи

    3. Низкий уровень ТГ в сыворотке при подавлении ТТГ (ТГ <0.2 нг / мл) и после стимуляции отменой тироксина или rhTSH (Tg <1 нг / мл) в отсутствие антител против Tg.

  • Биохимический неполный ответ характеризуется аномальным тиреоглобулином (Tg> 1 нг / мл во время супрессивной терапии и> 10 нг / мл после стимуляции) в отсутствие локализуемого заболевания. Неполный биохимический ответ, связанный со стабильными или снижающимися значениями ТГ в сыворотке, должен вести к продолжению наблюдения с продолжающимся подавлением ТТГ.Повышение уровня Tg или антител к Tg требует немедленной дополнительной визуализации и, возможно, дополнительных методов лечения [5, 16].

  • Структурный неполный ответ определяется стойкостью или новой идентификацией локально-региональных или отдаленных метастазов. Тактика лечения (дополнительное лечение или постоянное наблюдение) зависит от размера, местоположения, скорости роста, авидности RAI, 18 авидности F-FDG и специфической патологии структурных поражений [5].

  • Неопределенный ответ представляет собой неспецифические биохимические или структурные данные.Сюда входят пациенты с ТГ от 0,2 до 1 нг / мл во время супрессивной терапии и стимулированным ТГ от 1 до 10 нг / мл или неспецифические результаты визуализации, такие как данные УЗИ о субсантиметровых бессосудистых узлах ложа щитовидной железы или атипичных ЛУ, слабом поглощении в ложе щитовидной железы. по WBS [5]. Если эти неспецифические результаты становятся подозрительными во время последующего наблюдения или если уровни Tg или анти-Tg антител повышаются, показаны дополнительные визуализации или биопсия с цитологической оценкой и измерением Tg смыва в подозрительных LN [66].

Первоначальное лечение LT4 пересматривается во время длительного наблюдения за пациентами с DTC, и рекомендуются следующие долгосрочные уровни ТТГ в сыворотке :

  • Для пациентов со структурным неполным ответом на лечение во время При последующем наблюдении уровень ТТГ следует поддерживать ≤0,1 мЕд / л при отсутствии противопоказаний [5]. Риск терапевтически индуцированного субклинического гипертиреоза влияет на сердечно-сосудистую систему (нарушения ритма, фибрилляция предсердий) и кости (остеопения, остеопороз) [62].

  • У пациентов с неполным биохимическим ответом на лечение уровень ТТГ в сыворотке должен поддерживаться в пределах от 0,1 до 0,5 мЕд / л с учетом начального риска АТА, уровня ТГ, динамики ТГ с течением времени и риска подавления ТТГ [5 , 62].

  • Для пациентов с высоким риском рака, которые имеют отличный (клинически и биохимически свободный) или неопределенный ответ на терапию, уровень ТТГ в сыворотке может поддерживаться между 0,1 и 0,5 мЕд / л в течение 5 лет, после чего уровень ТТГ подавление может быть уменьшено при продолжении наблюдения за рецидивом [5].

  • Пациенты с отличным терапевтическим ответом (без клинических и биохимических заболеваний), пациенты с исходным низким риском и промежуточным ответом, а также те, кто не выполнял остаточную аблацию, могут поддерживать свой ТТГ в нижней половине референсного диапазона (от От 0,5 до 2 мЕд / л) [67].

6. Заключение

Краеугольными камнями предоперационной диагностики рака щитовидной железы являются тщательное УЗИ, FNAB и цитологическая оценка подозрительных узлов щитовидной железы.Междисциплинарная команда, состоящая из эндокринологов, хирургов, патологов, радиологов и онкологов, должна направлять пациента в процессе диагностики и лечения.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

309650, Белгородская область, п. Волоконовка, ул. Ленина, 60