Увеличен билирубин: Билирубин повышен! Как снизить этот пигмент в крови? Ответ прост

Содержание

Повышенный билирубин в крови: причины и лечение

Содержание этой статьи:

Такой важный для человеческого организма пигмент, как билирубин образуется во время распада гемоглобина и содержится в крови и жёлчи. Основным органом, который участвует в выведении билирубина из организма, является печень. Таким образом, повышенный билирубин в крови зачастую свидетельствует о расстройствах печени. Более точно наличие того или иного заболевания поможет установить проведённый анализ.

Билирубин: понятие и нормы

Билирубин относится к числу гемоглобиногенных пигментов. Примерно 85% его образуется в результате распада эритроцитов, остальные 15% – при разрушении цитохромов, миоглобина и прочих гемсодержащих веществ. Из гемоглобина, содержащегося в 1-м проценте разрушенных эритроцитов, за сутки образуется 300 мг билирубина. Содержание пигмента в организме (повышен он или нет) можно определить с помощью биохимического анализа крови, взятой из вены. Обычно этот анализ показывает также и тип этого вещества – прямой, непрямой или общий.

Прямой билирубин образуется и обезвреживается в печени. Он нетоксичен, обладает гидрофильностью и легко выводится из организма.

Непрямой билирубин является токсичным веществом, поскольку выступает продуктом распада гемовых веществ. Он не растворим в воде, но хорошо расщепляется в жирах. Попадая в клетки организма, непрямой билирубин, если он повышен, мешает их правильному функционированию, постепенно приводя к разрушению.

Общий билирубин как таковой не существует, а является суммарным показателем значений прямого и непрямого.

При общей фракции норма вещества должна находиться в пределах от 5 до 19 мкмоль/л (для женщин) и от 3,5 до 25 мкмоль/л (для мужчин).

Женская норма показателя несколько ниже, чем норма мужская, вследствие физиологических особенностей организма – в крови у женщин содержание эритроцитов является меньшим. В среднем норма прямого билирубина у здорового человека не должна превышать 4,5 мкмоль/л, норма непрямого – 17 мкмоль/л. Данные показатели могут незначительно колебаться в зависимости от пола человека и методологии проведения анализа. Причины следующие: лаборатории могут использовать различные методики, но в бланке анализа обязательно будут указаны референсные значения пигмента.

Повышенное содержание билирубина в организме называется гипербилирубинемией

К такому диагнозу прибегают, если уровень пигмента в крови значительно повышен и составляет 34 мкмоль/л и больше. В случае, когда анализ показывает, что норма нарушена и пигмент повышен более чем в 10 раз, появляется угроза жизни больного. Если своевременно не оказать помощь и не назначить лечение, возможен летальный исход.

Причины и симптоматика повышения уровня билирубина в организме

При избыточном содержании билирубина в организме его концентрация повышается не только в крови, но и в моче, проникает в ткани. Наиболее распространённые причины включают в себя:

слишком активное разрушение эритроцитов (надпечёночные причины)

Сопутствующие заболевания: гематомы, гемолитические анемии, поражение токсическими веществами клеток крови, талассемии, отторжение донорской крови при переливании и донорских органов при пересадке.

Симптомы: желтизна кожи, головные боли, тёмный цвет мочи, повышенная температура тела, быстрая утомляемость, неприятные ощущения в левом подреберье;

нарушение естественного оттока жёлчи (подпечёночные причины)

Сопутствующие заболевания: наличие камней в желчевыводящих путях, гельминтозы, новообразования в поджелудочной железе.

Симптомы: желтизна и зуд кожи, тёмный цвет мочи, обесцвечивание кала, отсутствие аппетита и рвота, колющие боли в печени, дискомфорт в правом подреберье;  

недостаточная переработка билирубина в печени (печёночные причины)

Сопутствующие заболевания: гепатиты различной этиологии, онкология печени, аутоиммунные процессы, токсические отравления, вторичные повреждения печёночной ткани после перенесённых болезней.

Симптомы: тёмный цвет мочи, обесцвечивание кала, повышенная температура тела, слабость, тошнота, тянущая боль в правом подреберье.  

Лечение повышенного билирубина: способы и методы

Проведя анализ и установив причины заболевания, необходимо немедленно начинать лечение. Затягивать с этим не стоит, т. к. последствия могут быть самыми неприятными, вплоть до хронических патологий печени и её цирроза.

Если билирубин повышен вследствие наличия камней в желчевыводящих протоках, их нужно удалить, хирургическим или консервативным методом. Также показан приём препаратов, стимулирующих отток жёлчи.

Если причиной гипербилирубинемии является гепатит, нужно приступать к приёму антивирусных препаратов. При ускоренном разрушении эритроцитов в печени необходимо лечение препаратами, сдерживающими этот процесс. При токсических отравлениях показаны адсорбенты для защиты печени.

Если пигмент повышен, а анализ показал наличие гельминтов в организме, от них необходимо как можно быстрее избавиться.

Колоссальное значение при лечении повышенного содержания билирубина в организме имеет правильно организованное здоровое питание. Следует исключить из рациона «тяжёлые» блюда: жареные, копчёные, острые, сладкие, а также алкоголь и газированную воду. Особое предпочтение нужно отдать овощам – они нормализуют микрофлору и выводят токсические вещества из организма.

Овощи и фруктыПитание должно быть дробным – небольшими порциями несколько раз в день. Голодать ни в коем случае нельзя, а вот соблюдать лечебную диету, скорее всего, придётся. Её назначит врач в зависимости от заболевания.

Конечно, нельзя сказать, что повышенный билирубин лечится питанием. Тем не менее правильная диета будет способствовать улучшению состава крови и самочувствия. Уже через несколько недель анализ покажет первые положительные результаты.

Полезно будет дополнить медикаментозное лечение приёмом средств народной медицины, например, отваров лекарственных трав. Для приготовления отвара берутся цветки ромашки, мята, зверобой и пустырник. Сбор заливается кипящей водой, настаивается в течение нескольких часов, затем процеживается. Принимать настой следует 2 раза в день перед едой.

Также следует по возможности избегать стрессов и сильных эмоциональных потрясений, поскольку они способны вызвать повышение пигмента в крови.

Следует заметить, что норма билирубина может натурально повышаться у новорождённых детей и беременных женщин.

Почему у новорождённых повышенный билирубин считается нормальным? Связано это с тем, что после появления на свет в организме малыша происходит активное разрушение эритроцитов, находящихся в плодном гемоглобине. Это способствует появлению физиологической желтухи у новорождённых. Подобная ситуация наблюдается в течение первого месяца жизни малыша, после чего уровень пигмента стабилизируется и становится равным норме взрослого человека.

Если норма показателя у ребёнка слишком превышена, это свидетельствует о наличии гемолитического заболевания. Необходим более глубокий анализ для выявления причин.

У беременных женщин уровень билирубина может быть повышен к третьему триместру беременности. В этот период возможно развитие внутрипечёночного холестаза, связанного с нарушением вывода жёлчи из печени. Будущей маме следует сдать общий и биохимический анализ крови, который покажет, насколько повышен билирубин. Это позволит вовремя предупредить такие заболевания, как анемия, холецистит или гепатит вирусного характера. Повышенный билирубин – тревожный фактор, поэтому лечение нужно начинать как можно раньше.

Заболевания, при которых повышен прямой билирубин

Новый проект на сайте:

ВОЗ стандарты развития ребенка: серия анимированных онлайн-калькуляторов

Следите за развитием Вашего ребенка. Сравните его рост, вес, индекс массы тела с эталонными показателями, разработанными экспертами ВОЗ…

Начало: Всегда ли повышенный билирубин свидетельствует о проблемах с печенью?

Повышение прямого билирубина, вызванное заболеваниями печени
Повышение прямого билирубина, вызванное нарушением проходимости внепечёночных жёлчных протоков

В этой части статьи речь пойдет о причинах повышения прямого билирубина. Причины повышения непрямого билирубина подробно рассмотрены в предыдущей части: Часть 2: Заболевания, при которых повышен непрямой билирубин.

Повышение прямого билирубина, вызванное заболеваниями печени

Схема 1. Повышенный прямой билирубин. Причина — заболевания печени, нарушающие жёлчеобразование, а также выведение жёлчи на различных уровнях жёлчевыводящей системыСхема 1. Повышенный прямой билирубин. Причина — заболевания печени, нарушающие жёлче­образование, а также выведение жёлчи на различных уровнях жёлчевыводящей системы

Это наиболее частый вариант повышения билирубина. Многочисленные заболевания печени инфекционной и неинфекционной природы нарушают процесс жёлчеобразования в печёночных клетках, а также отток жёлчи во внутрипеченочных жёлчных путях.

Печень имеет разветвлённую систему жёлчевыводящих путей, начинаясь от каждой печёночной клетки микроскопическими жёлчными капиллярами и постепенно сливаясь в более крупные жёлчные протоки. Различные заболевания печени нарушают отток жёлчи на разных уровнях, но результат тот же — заброс прямого билирубина в кровь.

Здесь уместно сказать, что многие заболевания печени, и в первую очередь вирусные гепатиты, наряду с прямым билирубином вызывают также повышение непрямого билирубина, хотя и в меньшей степени. По этой причине важна правильная трактовка результата анализа.

Признаки повышения прямого билирубина, вызванного заболеванием печени
Частичное или полное обесцвечивание кала в зависимости об выраженности нарушения оттока жёлчи
Непрямой билирубин в норме или несколько повышен
Прямой билирубин повышен
Активность щёлочной фосфатазы (печёночной фракции), АЛТ, АСТ повышены
Тимоловая проба положительная
Наличие прямого билирубина в моче
Уробилиноген в моче резко повышен, но может отсутствовать при синдроме внутрипечёночного холестаза (нарушении оттока жёлчи по внутрипечёночных жёлчных путях)
Заболевания печени, сопровождающиеся повышенным прямым билирубином:
  • Острые вирусные гепатиты. Проявления острых вирусных гепатитов довольно ярки. Для начального периода характерны анорексия (потеря аппетита), тошнота, лихорадка, боль или чувство тяжести в правом подреберье, боли в суставах. Моча тёмная вследствие избытка в ней жёлчных пигментов, кал наоборот, обесцвечен изза отсутствия в нём таковых. Позднее присоединяется желтуха, часто сопровождаемая выраженным зудом кожи. Печень увеличена, часто и селезёнка. В крови резко повышен прямой билирубин, непрямой повышен в меньшей степени. Всегда повышены аминотрансферазы (АЛТ, АСТ), активность щёлочной фосфатазы. Известны несколько десятков вирусов, способных вызвать гепатит. Определить возбудитель возможно при серологическом исследовании, выявляющем антитела в крови к тому или иному вирусу.
    • Вирусный гепатит А. Известен также как болезнь Боткина. Передается алиментарным путём, т. е. через воду и пищу. Инкубационный период короткий — 3 — 4 недели, иногда до 7 недель. Как правило, протекает в классическом описанном выше варианте.
    • Вирусный гепатит В. Заражение происходит парэнтеральным путём — при переливании крови, использовании нестерильного хирургического или стоматологического инструментария и т. п., но чаще половым путем. Возможно заражение ребёнка во время родов от матери-вирусоносителя. Инкубационный период длительный — до полугода. Чаще протекает в острой форме, но может переходить и в хроническую.
    • Гепатит при инфекционном мононуклеозе. Возбудитель — вирус Эпштейна-Барра. Передаётся воздушно-капельным путем. Инкубационный период от 1 до 3 недель. Обычные проявления — увеличение лимфоузлов, ангина и катаральные явления, лихорадка, увеличение селезёнки. Гепатит при инфекционном мононуклеозе, как и заболевание в целом, может принимать как острое течение с выраженной желтухой и высоким билирубином, так и хроническое с нечёткими проявлениями.
  • Хронические гепатиты. Могут быть исходом острого гепатита, что характерно для гепатита В, или первично хроническими, как гепатит С. Активный вариант хронического гепатита проявляется постоянным нерезким увеличением печени, умеренным повышением прямого билирубина, аминотрансфераз и склонен давать обострения при нарушении диеты. Персистирующий вариант длительное время не даёт клинических и существенных лабораторных проявлений и обнаруживает себя лишь при серологическом исследовании.
    • Вирусный гепатит С. Заражение происходит парэнтерально — через кровь. Возможен, хотя и маловероятен, половой путь заражения. Отличается малосимптомным и длительным (иногда до 20 — 40 лет) течением. Даёт тежёлое обострение, если на фоне гепатита С происходит заражение гепатитом А или В. Часто на протяжении долгого времени единственным проявлением хронического гепатита С является склонность больного к депрессивным состояниям. В некоторых случаях происходит самоизлечение благодаря сильной иммунной системе. Длительно протекающий и нелечённый гепатит С может осложниться циррозом и раком печени.
  • Бактериальные гепатиты.
    • Лептоспирозный гепатит. Возбудителем заболевания является бактерия лептоспира, источником инфекции — мыши и другие грызуны, реже сельскохозяйственные животные. Заражение происходит при проникновении лептоспиры через поврежденную слизистую или кожу в кровь. проявляется лихорадкой, тяжёлым гепатитом с выраженной желтухой, нередко поражением почек и острой почечной недостаточностью. В отличие от вирусного гепатита характерно увеличение селезёнки, повышение обеих форм билирубина.
    • Бруцеллёзный гепатит. Болезнь ещё известна как «мальтийская лихорадка». Возбудитель — бактерия бруцелла. Инфекция передаётся от сельскохозяйственных животных обычно через заражённые молочные продукты. Течение инфекции вялопрогрессирующее. Наиболее постоянным проявлением являютя артриты — поражения суставов, увеличение селезёнки и лимфатических узлов. Возможны поражения различных органов — почек, сердца, лёгких, мозговых оболочек и др. Бруцеллёзный гепатит отличается хроническим течением, нерезкой симптоматикой и умеренным повышением прямого билирубина.
  • Токсический и лекарственный гепатит. По проявлениям и течению сходны с вирусными гепатитами. Лекарственные гепатиты могут быть обусловлены как прямым токсическим повреждением печёночных клеток, так и аллергическим поражением печени. В последнем случае преобадают явления внутрипечёночного холестаза (задержки жёлчи) с выраженной желтухой. Даже однократный приём препарата может стать причиной аллергического лекарственного гепатита.

    Среди токсических гепатитов на первом месте по распространённости находится, конечно же, алкогольный гепатит.

    Тяжёлый токсический гепатит развивается при отравлении грибами, в частности бледной поганкой.

    Выраженным гепатотоксическим действием обладают органические расстворители, в частности, тетрахлорметан и четыреххлористый углерод.

    К лекарственным гепатитам чаще других приводят:

    • изониазид, рифампицин и другие противотуберкулёзные препараты
    • левомицетин
    • противоопухолевые препараты
    • некоторые психотропные препататы
    • стероидные анаболики
    • гормональные контрацептивы
    • нестероидные противовоспалительные препараты — ибупрофен, индометацин, бутадион и др.
    • аллопуринол
    • азатиоприн
    • нифедипин
    • амиодарон
  • Аутоиммунные гепатиты. Печень находится в первом ряду на пути чужеродных веществ, а потому имеет чрезвычайно развитую и тонко регулируемую иммунную систему. Сбои в её работе приводят к выработке антител к печёночным клеткам. Аутоиммунный гепатит может иметь связь с вирусным гепатитом С и с аутоиммунными заболеваниями других органов: щитовидной железы, суставов, сердечно-сосудистой системы, почек и др. Иммунологическое исследование выявляет специфические антитела к печеночным клеткам.
  • Внутрипечёночный холестаз. Представляет собой своеобразный вариант вирусных и лекарственных гепатитов с преобладанием явлений задержки оттока жёлчи. Этот вариант склонен к затяжному течению. Присущи невыраженные признаки повреждения печёночной ткани на фоне длительной желтухи. Печень несколько увеличена. Билирубин крови повышен за счёт прямого. Аминотрансферазы повышены незначительно. Тимоловая проба часто отрицательна.

    Такое течение характерно, в частности, для гепатита, вызванного употреблением анаболических гормонов, а также стероидных контрацептивов.

  • Желтуха беременных. Иногда развивается в третьем триместре беременности и обычно проходит через две недели после её прекращения. Протекает по типу холестатического варианта гепатита. Причиной желтухи беременных считают повышенную чуствительность некоторых женщин к высокому уровню эстрогенов — женских половых гормонов.
  • Первичный билиарный цирроз. Длительное и медленно прогрессирующее заболевание, причиной которого является аутоиммунное поражение внутрипечёночных жёлчных путей. Первым проявлением часто бывает кожный зуд. Желтуха может появиться спустя много лет. Характерно волнообразное прогрессирование уровня прямого билирубина. Аминотрансферазы длительное время остаются нормальными, значительно раньше повышается активность щёлочной фосфатазы. Диагноз подтверждается наличием специфических антител в крови и биопсией (микроскопическии исследованием печёночной ткани.
  • Наследственные желтухи с накоплением прямого билирубина: синдром Дабина-Джонсона и синдром Ротора. Редкие наследственные заболевания, причиной которых является нарушение транспорта прямого билирубина в жёлчь. Обычно впервые проявляют себя в период полового созревания. Имеют хроническое течение, но могут давать резкие обострения, напоминающие по проявлениям вирусный гепатит.
  • Опухоли печени. Проявления опухолей печени разнообразны и обусловлены главным образом их расположением. В одних случаех бывает медленное и малосимптомное течение, сходное с картиной первичного билиарного цирроза. В других — бурное течение с выраженной желтухой, которое можно принять за жёлчекаменную белезнь. Для диагностики используют УЗИ, компъютерную томографию, рентгеноконтрастную ангиографию.

Повышение прямого билирубина, вызванное нарушением проходимости внепечёночных жёлчных протоков

Схема 2. Повышенный прямой билирубин. Причина — сдавление внепеченочных желчных протоковСхема 2. Повышенный прямой билирубин. Причина — сдавление внепеченочных жёлчных протоков

В желчи содержится только прямой билирубин. Отток жёлчи из печени в двенадцатиперстную кишку происходит через единственный так называемый общий жёлчный проток (лат. ductus choledochus). К тому же конечный отдел последнего обычно находится в толще поджелудочной железы и впадает в двенадцатиперстную кишку совместно с протоком поджелудочной. Это обстоятельство делает отток жёлчи весьма уязвимым для воспалительных и невоспалительных процессов как в самом протоке, так и в соседних органах — поджелудочной железе и двенадцатиперстной кишке.

Перекрытие просвета общего жёлчного протока снаружи или изнутри часто приводит к полному прекращению оттока жёлчи и возврату прямого билирубина в кровь. При этом развивается т. н. «механическая желтуха», или «подпеченочная желтуха». При длительном существовании механической желтухи нарушается и функция печени.

Признаки нарушения проходимости внепеченочных жёлчных протоков
Клинически — обесцвечивание кала (его цвет обусловлен наличием продуктов переработки билирубина в кишечнике)
Непрямой билирубин в норме
Прямой билирубин повышен
Активность печёночной фракции щелочной фосфатазы резко повышена
АЛТ, АСТ в норме (при длительном заболевании умеренно повышены)
Тимоловая проба отрицательная (при длительном заболевании может быть положительной)
Наличие прямого билирубина в моче
Отсутствие уробилиногена в моче
Внепечёночные заболевания, сопровождающиеся повышенным прямым билирубином:

Схема 3. Фатеров сосок: место встечи изменить нельзя. Сюда сходятся и отсюда расходятся инфекции тесно взаимосвязанных органов: жёлчного пузыря с протоками, поджелудочной железы и двенадцатиперсной кишки. Поэтому не бывает хронического холецистита без панкреатита и панкреатита без холециститаСхема 3.Фатеров сосок: «место встечи изменить нельзя». Сюда сходятся и отсюда расходятся инфекции тесно взаимосвязанных органов: жёлчного пузыря с протоками, поджелудочной железы и двенадцатиперсной кишки. Поэтому не бывает хронического холецистита без панкреатита и панкреатита без холецистита.

  1. Сдавление жёлчных протоков снаружи:
    • Хронический панкреатит. Общий жёлчный проток находится кзади от головки поджелудочной железы, а чаще всего в ее толще. Кроме того, общий жёлчный проток и проток поджелудочной железы впадают в двенадцатиперстную кишку общим отверстием — т. н. «фатеров сосок». Естественно, что любые воспалительные процессы в поджелудочной железе в той или иной мере нарушают отток жёлчи. Информацию для диагноза могут предоставить УЗИ, фиброгастродуоденоскопия.
    • Острый панкреатит. Все сказанное о хроническом панкреатите справедливо и для острого. Для острого панкреатита характерно повышение фермента диастазы в моче. На УЗИ обнаруживается резкое увеличение и уплотнение поджелудочной железы.
    • Эхинококк печени. В наше время весьма экзотическое заболевание. Причиной является паразит, поселяющийся во внутренних органах животных и человека и образующий паразитарную кисту, постепенно достикающую больших размеров. Диагностируется на основании данных УЗИ и наличия в крови антител к паразиту.
    • Дивертикул двенадцатиперстной кишки. Дивертикул представляет собой аномальный вырост, или карман, в котором задерживаются пищевые массы. Их загнивание вызывает хроническое воспаление, которое может вовлекать и зону фатерова соска, нарушая при этом жёлчевыделение. Диагноз дивертикула ставится по результатам фиброгастодуоденоскопии.
    • Аневризма печёночной артерии. Печёночный жёлчный проток может сдавливаться аневризмой (вздутием) расположенной рядом печёночной артерии. Обнаружить аневризму помогает селективная рентгеноконтрастная ангиография печёночной артерии, а также УЗИ.
    • Опухоли поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Как сказано выше, конечный отдел общего жёлчного протока находится в тесной взаимосвязи с поджелудочной железой, вследствие чего расположенные в этой зоне опухоли легко перекрывают его просвет. Диагноз ставится по данным УЗИ и фиброгастродуоденоскопии.
  2. Болезни жёлчных протоков:
    • Жёлчекаменная болезнь. Миграция камня в общий жёлчный проток обычно происходит из жёлчного пузыря, намного реже из внутрипечёночных желчных протоков. Наиболее информативны при этом заболевании УЗИ, компьютерная томография.
    • Холангит (острый, хронический, сегментарный). Представляет собой воспаление жёлчных протоков. Отток жёлчи нарушается вследствие отека слизистой оболочки протоков, а при длительном процессе и рубцовым сужением их просвета. Наиболее эффективный метод диагностики — контрастная холангиорентгенография.
    • Опухоль жёлчных протоков. Просвет жёлчных протоков способна перекрыть опухоль даже крошечных размеров. Обнаружить ее непросто. Для диагностики наиболее полезны компьютерная томография и УЗИ.

Повышенный билирубин.Часть 1. Всегда ли повышенный билирубин свидетельствует о проблемах с печенью?

Новый проект на сайте:

ВОЗ стандарты развития ребенка: серия анимированных онлайн-калькуляторов

Следите за развитием Вашего ребенка. Сравните его рост, вес, индекс массы тела с эталонными показателями, разработанными экспертами ВОЗ…

Начало: Непрямой и прямой билирубин: особенности обмена

Краткие сведения о билирубине
Норма билирубина
Как правильно интерпретировать результат анализа
Причина повышенного билирубина может находиться как в печени, так и за её пределами
Классификация причин повышения билирубина
Предварительная диагностика
Кровь на билирубин

«У Вас повышен билирубин» — фраза, которую часто приходится слышать на приеме у терапевта, на самом деле почти лишена конкретного смысла, поскольку перечень причин, способных вызвать повышение билирубина, слишком широк и разнообразен.

Анализ на билирубин в крови принято относить к «печёночным». Действительно, это большей частью (но далеко не всегда) справедливо в отношении прямого билирубина. А вот причину повышения непрямого билирубина нередко следует искать далеко за пределами печени.

Сузить и точнее очертить круг заболеваний, из-за которых билирубин повышен в конкретном случае, поможет знание некоторых особенностей обмена билирубина в организме, а также привлечение нескольких несложных и доступных в каждой поликлинике дополнительных обследований — общий анализ крови, аминотрансферазы (АлАТ, АсАТ), активность щелочной фосфатазы, тимоловая проба, иногда некоторые другие. Обычно биохимический анализ крови включает их наряду с билирубином.

Краткие сведения о билирубине

Схема 1. Обмен билирубина в организме. Билирубин проходит в организме длинный путь (на схеме он предельно упрощен), и причина расстройства его выведения может находиться на любом его участке — в кровеносной системе, в печеночных клетках, в жёлчевыводящих путях.Схема 1. Обмен билирубина в организме. Билирубин проходит в организме длинный путь (на схеме он предельно упрощен), и причина расстройства его выведения может находиться на любом его участке — в кровеносной системе, в печеночных клетках, в жёлчевыводящих путях.

Детально о путях образования билирубина, а также об отличиях и взаимосвязи непрямого и прямого билирубина можно узнать в статье «Непрямой и прямой билирубин: особенности обмена». Для более полного понимания материала этой статьи настоятельно рекомендуется её прочесть.

Билирубин представляет собой продукт переработки гемоглобина крови. Он постоянно вырабатывается в организме во многих органах и тканях.

Ведущую роль в образовании билирубина играет печень.

В организме билирубин присутствует в виде двух основных форм:

  • непрямой билирубин, или свободный
  • прямой билирубин, или связанный

Билирубин общий как таковой не существует, а отражает суммарное количество прямого и непрямого билирубина крови.

На этой схеме в предельно упрощенном виде представлен обмен билирубина.

Первоначально в процессе утилизации гемоглобина производится непрямой билирубин. Это происходит в ретикуло-эндотелиальной системе, большая часть которой размещена в печени. После этого непрямой билирубин поступает в кровяное русло, затем в печеночных клетках трансформируется в прямой билирубин и в этой форме через жёлчные протоки выводится в кишечник.

Повышенный билирубин крови называется гипербилирубинемия, наличие билирубина в моче — билирубинурия.

Значительное накопление билирубина в организме приводит к желтухе.

Билирубин — норма

Прежде чем говорить о повышенном билирубине, следует определиться, каковы же его нормальные показатели.

У взрослых и детей
старше 1 месяца
У детей до 1 месяца
Общий билирубин 8,5 — 20,5 мкмоль/л при рождении 51-60 мкмоль/л, со 2 дня и до конца первой недели может нарастать до 256 мкмоль/л за счёт непрямого (у недоношенных до 170 мкмоль/л). К концу 3 недели приближается к показателю для взрослых
Непрямой билирубин до 15,4 мкмоль/л
(75% от общего)
в пиковый период
не менее 90 % от общего
Прямой билирубин до 5,1 мкмоль/л
(25% от общего)
в пиковый период
не более 10 % от обшего

Столь высокий билирубин у новорожденных именуется «физиологической желтухой». Она обусловлена наличием у новорожденного особой разновидности гемоглобина, т. н. фетального гемоглобина, который подлежит быстрой замене на обычный, «взрослый» гемоглобин. Определенное влияние оказывает и незрелость у новорожденных младенцев ферментных систем печени, призванных трансформировать непрямой билирубин в прямой.

Показатели нормального билирубина можут незначительно отличаться в зависимости от принятой в конкретной лаборатории методики его определения.

Как правильно интерпретировать результат анализа

Результат анализа на билирубин: непрямой — 19.3 мкмоль/л, прямой — 10.2 мкмоль/л. Можно сделать поверхностный вывод, что преобладает повышение непрямого билирубинаДиаграмма 1. Результат анализа на билирубин: непрямой — 19.3 мкмоль/л, прямой — 10.2 мкмоль/л. Можно сделать поверхностный вывод, что преобладает повышение непрямого билирубина.

Очень важна правильная интерпретация, или расшифровка результата анализа на билирубин.

Для примера возьмём такой результат (см. диаграмму 1):

  • — общий билирубин — 29.5 мкмоль/л
  • — непрямой — 19.3 мкмоль/л
  • — прямой — 10.2 мкмоль/л

Расшифровка анализа на билирубин. При сопоставлении результатов с нормой очевидно, что непрямой билирубин повышен только на четверть, а прямой — вдвоеДиаграмма 2. Расшифровка анализа на билирубин. При сопоставлении результатов с нормой очевидно, что непрямой билирубин повышен только на четверть, а прямой — вдвое.

На первый взгляд может показаться, что непрямой билирубин повышен в значительно большей степени, чем прямой.

Но если сопоставить эти результаты с нормой, то можно увидеть истинную картину (см. диаграмму 2) — непрямой билирубин повышен по сравнению с нормой на 25%, в то время как прямой — на целых 100%.

Данный результат характерен для внутрипечёночного холестаза, т. е. нарушения выработки жёлчи в печени и её оттока по внутрипеченочным жёлчным путям, что бывает при хронических гепатитах токсического, лекарственного, алкогольного, вирусного происхождения. Более подробно об этом читайте в третьей части статьи «Повышенный билирубин» — «Заболевания, при которых повышен прямой билирубин».

Впрочем, легко впасть в ошибку, делая заключение по одному анализу. Всегда необходима комплексная оценка всех доступных лабораторных исследований (трансаминазы, щёлочная фосфатаза, осадочные пробы и др.), а прежде всего клинических данных.

Причина повышенного билирубина может находиться как в печени, так и за её пределами

В общем виде причина повышения билирубина состоит в нарушении равновесия между скоростью его образования и скоростью выведения.

К нарушению этого равновесия и накоплению билирубина в организме может привести:

  • с одной стороны, его повышенное образование при некоторых заболеваниях, вследствие чего даже здоровая печень не может справиться с функцией выведения;
  • с другой — препятствие для выведения билирубина, которое может возникнуть как в печени, так и во внепечёночных желчных путях.

Как мы можем видеть на приведенной выше схеме 1, билирубин в организме преодолевает длинный и сложный путь. При этом большая его часть дважды проходит через печень.

Ключевым пунктом на этом пути является печеночная клетка, точнее — её особые образования, т. н. микросомы. Здесь происходит превращение непрямого билирубина в прямой.

Результат всех нарушений обмена билирубина, происходящих до этого момента — повышеный билирубин непрямой, и наоборот, после него — повышенный билирубин прямой.

Классификация причин повышения билирубина

Причины повышения билирубина, как и желтухи, традиционно делят на три группы: «надпечёночные», «печёночные» и «подпечёночныё». Такая классификация имеет существенный недостаток — в категорию «печёночные» отнесены слишком разнородные заболевания. Так, заболевания печени, сопровождающиеся повышенным непрямым билирубином, имеют преимущественно наследственное происхождение. А вот прямой билирубин повышен чаще всего при заболеваниях печени воспалительного и токсического характера. И проявления, и диагностические подходы при этих заболеваниях совершенно разные. Сведение их в одну общую категорию только затрудняет диагностику.

Схема 2. Все причины, по которых может быть билирубин повышенный, целесообразно делить на 4 группыСхема 2. Все причины, по которых может быть билирубин повышенный, целесообразно делить на 4 группы.

Наиболее приемлемой для практики является классификация, разделяющая причины повышения билирубина на четыре группы. В основу деления положены два главных критерия:

  • какой билирубин повышенный — непрямой или прямой
  • где находится причина, по которой билирубин повышен — в печени или за её пределами

По этим двум критериям различают четыре группы причин повышения билирубина , соответственно основным этапам его обмена (см. схему 2):

  1. Внепечёночное повышение непрямого билирубина, вызванное повышенным образованием непрямого билирубина, вследствие чего даже здоровая печень не в состоянии справиться с функцией по его выведению.
  2. Печёночное повышение непрямого билирубина, вызванное нарушением преобразования в печёночных клетках непрямого билирубина в прямой.
  3. Печёночное повышение прямого билирубина, вызванное нарушением образования жёлчи печёночными клетками и её оттока во внутрипечёночных жёлчных протоках.
  4. Внепечёночное повышение прямого билирубина, вызванное нарушением оттока жёлчи во внепечёночных жёлчных протоках.

Предварительная диагностика

Итак, в предыдущем параграфе проведено условное разделение всех возможных причин, вызвавших высокий билирубин крови, на четыре основные группы.

Каждой из четырех групп причин присущи свои отличительные черты. Благодаря этому уже на этом этапе возможно провести предварительную диагностику и наметить перечень необходимых дополнительных анализов. Впрочем, многие из них принято делать совместно с исследованием билирубина. Неоходимо принять во внимание и некоторые клинические симптомы, выявить которые несложно:

Внепечёночное повышение непрямого билирубина Печёночное повышение непрямого билирубина Печёночное повышение прямого билирубина Внепечёночное повышение прямого билирубина
общая характеристика обусловлено повышенным образованием непрямого билирубина, превышающим возможности печени по его выведению обусловлено нарушением в печени процесса трансформации непрямого билирубина в прямой обусловлено нарушением образования жёлчи и ее оттока во внутрипеченочных жёлчных путях обусловлено нарушением оттока жёлчи во внепеченочных жёлчных протоках
клинические признаки анемии (малокровия) — бледность, общая слабость есть нет нет нет
увеличение селезенки (по результатам УЗИ) есть нет нет нет
обесцвечивание кала нет нет может быть полное или частичное есть
непрямой билирубин повышен повышен в норме или несколько повышен норма
прямой билирубин норма норма повышен повышен
гемоглобин снижен норма норма норма
ретикулоциты в крови повышены норма норма норма
тимоловая проба отрицательная отрицательная положительная отрицательная
аминотрансферазы (АЛТ, АСТ) норма норма повышены норма
активность печёночной фракции щёлочной фосфатазы в норме или снижена в норме в норме или умеренно повышена резко повышена
билирубин в моче нет нет может присутствовать есть
уробилиноген в моче ++++ ++ +++ (но может отсутствовать при синдроме холестаза) +—

Читайте продолжение: Заболевания, при которых повышен непрямой билирубин

Заболевания, при которых повышен непрямой билирубин

Новый проект на сайте:

ВОЗ стандарты развития ребенка: серия анимированных онлайн-калькуляторов

Следите за развитием Вашего ребенка. Сравните его рост, вес, индекс массы тела с эталонными показателями, разработанными экспертами ВОЗ…

Начало: Всегда ли повышенный билирубин свидетельствует о проблемах с печенью?

Повышение непрямого билирубина, вызванное нарушениями в системе крови
Повышение непрямого билирубина, вызванное заболеваниями печени

Распространено мнение, что повышенный билирубин в крови является верным признаком заболевания печени. Об ошибочности этого мнения говорится в первой части этой статьи — «Всегда ли повышенный билирубин свидетельствует о проблемах с печенью?». Там же узнаете том, почему при одних заболеваниях повышен прямой билирубин, а при других непрямой.

Что такое билирубин, чем отличается непрямой билирубин от прямого — об этом читайте в статье «Непрямой и прямой билирубин: особенности обмена»

Круг заболеваний, способных вызвать повышенный уровень билирубина в крови, довольно широк. Это обстоятельство делает диагностику непростой. В этой части статьи рассмотрены причины повышения непрямого билирубина. О причинах повышения прямого билирубина речь пойдет отдельно в следующей части: «Причины повышенного прямого билирубина».

Конечно, такое разделение довольно условно, ибо многие заболевания, в частности, острые вирусные гепатиты, сопровождаются повышением обеих форм билирубина. В таких ситуациях правильная интерпретация результата анализа бывает не так проста, как может показаться на первый взгляд.

Повышение непрямого билирубина, вызванное нарушениями в системе крови

Схема 1. Повышенный непрямой билирубин. Причина — нарушения в системе крови. Непрямого билирубина так много, что даже здоровая печень неспособна его переработать в прямой и вывести из организмаСхема 1. Повышенный непрямой билирубин. Причина — нарушения в системе крови. Непрямого билирубина так много, что даже здоровая печень неспособна его переработать в прямой и вывести из организма.

Массовое разрушение этитроцитов крови (гемолиз) приводит к высвобождению большого количества гемоглобина
Массовое разрушение этитроцитов крови (гемолиз) приводит к высвобождению большого количества гемоглобина

В эту группу входят так называемые гемолитические анемии — заболевания, сопровождающиеся гемолизом (разрушением) эритроцитов крови. Высвободившийся гемоглобин является источником образования большого количества билирубина.

«Визитной карточкой» этого типа повышения билирубина является анемия (малокровие). В крови мало эритроцитов и гемоглобина. Организм пытается восполнить дефицит — в крови растёт число молодых, незрелых эритроцитов, т. н. «ретикулоцитов». Характерно также увеличение селезёнки, принимающей активное участие в утилизации разрушенных эритроцитов.

Печень абсолютно здорова, препятствий для выведения билирубина нет. Препятствием является само количество билирубина — вследствие массового разрушения эритроцитов его образуется так много, что печень не справляется с его выведением.

Последствие значительного накопления непрямого билирубина в организме при гемолитической анемии — гемолитическая желтуха.

Признаки гемолитических анемий
Клинические симптомы малокровия — общая слабость, головокружение, бледность
Непрямой билирубин повышен
Прямой билирубин в норме
Пониженный гемоглобин крови
Ретикулоциты крови повышены
Селезёнка увеличена
Уробилиноген в моче резко повышен
Внепечёночные заболевания, сопровождающиеся повышенным непрямым билирубином:
  1. Врождённые гемолитические анемии:
    • Врождённая сфероцитарная гемолитическая анемия. Врождённое заболевание, которое начинает проявляться еще в детстве гемолитическими кризами. Причиной является низкая жизнеспособность эритроцитов вследствие повышенной проницаемости клеточной мембраны для ионов натрия. Характерна сферическая форма эритроцитов вместо нормальной двояковогнутой.
    • Врождённая несфероцитарная гемолитическая анемия. Встречается преимущественно в странах Средиземноморья. Причиной заболевания является дефект ферментной системы эритроцитов, принимающей участие в процессе усвоения глюкозы. Нередко заболевание впервые проявляется после приёма аспирина, сульфаниламидов, фенацетина и других веществ-оксидантов. Диагностика возможна после исследования активности ферментов пентозофосфатного цикла.
    • Серповидно-клеточная анемия. Имеет распространение в странах Африки, Среднего Востока и в Индии. Наследственное заболевание, начинается в раннем детстве. Причина — наличие в эритроцитах дефектного гемоглобина S, что приводит к снижению жизнесрособности эритроцитов и к склонности к тромбообразованию. Диагноз ставится на основании характерной серповидной формы эритроцитов и выявления гемоглобина S.
    • Талассемия. Наследственное заболевание, встречающееся в странах Средиземноморья. Особая разновидность гемоглобина, т. н. гемоглобин F, в норме присутствует только у новорожденных и заменяется на обычный в течение первых месяцев жизни. У больных талассемией он остается на всю жизнь, составляя до 20% всего гемоглобина, что приводит к гемолитической анемии. Гемоглобин F выявляется при помощи электрофореза.
    • Пароксизмальная ночная гемоглобинурия, или болезнь Маркьяфавы — Микеле. Характерны ночные кризы гемолитической анемии, которые сопровождаются болями в животе и наличием гемоглобина в моче.
  2. Приобретенные аутоиммунные гемолитические анемии. Многочисленные заболевания сопровождаются образованием антител к собственным эритроцитам, что приводит к их разрушению и к гемолитической анемии. Иммунологическое обследование обнаруживает антитела к эритроцитам. Характерной чертой этих заболеваний является отсутствие улучшения после устранения причины, а также улучшение после назначения глюкокортикоидов.
    Аутоиммунную гемолитическую анемию могут провоцировать многие заболевания иммунного происхождения — диффузные заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, системная красная волчанка), язвенный колит, лимфогранулематоз, лимфолейкоз.
  3. Некоторые инфекционные заболевания:
    • Малярия. С глобальным потеплением климата это заболевание из южных широт пробирается все дальше на север. Популярность поездок на отдых в южные края также способствует распространению этой инфекции. Вызывается внутриклеточным паразитом — малярийным плазмодием, размножающимся в эритроцитах. Переносчиками малярийного плазмодия являются некоторые виды комаров — aedes, culex, anopheles. Для малярии характерны приступы лихорадки с трех- или четырехдневным циклом, сопровождающиеся массовым гемолизом пораженных эритроцитов.
    • Сепсис. Генерализованное инфекционное заболевание с поражением многих органов и систем, вызываемое различными микроорганизмами, в обиходе именуется «заражение крови». Сепсис может проявиться даже спустя месяцы после незначительных инфекций, как фурункул или кариозный зуб. Сепсис может принимать как острое и тяжёлое течение, так и хроническое со стёртыми проявлениями, Массовое разрушение эритроцитов и анемия вызваны как наличием гемолизирующих антител, так и воздействием бактериальных токсинов. Диагноз ставится на основании выделения микробов при бактериологическом исследовании крови.
  4. Гемолитическая болезнь новорожденных. Гемолиз эритроцитов происходит вследствие иммунологической несовместимости матери и плода, чаще всего по резус-фактору.
  5. Лекарственные гемолитические анемии. Прием некоторых лекарственных препататов сопровождается образованием в крови комплексов «медикамент-эритроцит», что приводит к разрушению последних. К комплексу «медикамент-эритроцит» могут вырабатываться и аутоантитела. Селезёнка часто бывает неувеличенной. Отмена препарата способствует улучшению. Эффективны глюкокортикоиды.
    В числе виновников лекарственной гемолитической анемии замечены многие широкоупотребимые препараты (этот список далеко не полный):
    • самая частая причина — цефалоспориновые антибиотики (цефазолин, цефтриаксон и др.)
    • пенициллин
    • левомицетин
    • рифампицин
    • стрептомицин
    • инсулин
    • нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) — амидопирин, бутадион, индомемацин, анальгин и др.
    • ацетилсалициловая кислота (аспирин)
    • левофлоксацин
    • нитрофурантоин
    • пиридин
    • противомалярийный препарат примахин
    • сульфаниламидные препараты — сульфадиметоксин, сульфасалазин, сульфацил и др.
  6. Токсические гемолитические анемии. Гемолитические яды реализуют токсическое воздействие через разнообразные механизмы — блокирование ферментных систем, разрушение клеточной мембраны, провоцирование выработки аутоантител и др.

    Гемолитические яды:

    • свинец и его соединения
    • мышьяк и его соединения
    • соли меди. Среди них — медный купорос, главный компонент якобы безобидной «бордосской жидкости», которой дачники любят обрабатывать растения от болезней.
    • нитробензол
    • анилин
    • нитробензол
    • укусы насекомых — пауков, скорпионов
    • укусы змей, в т. ч. гадюк
    • отравление грибами

Повышение непрямого билирубина, вызванное заболеваниями печени

Схема 2. Повышенный непрямой билирубин. Причина — несостоятельность ферментных систем печёночных клетокСхема 2. Повышенный непрямой билирубин. Причина — несостоя­тель­ность ферментных систем печёночных клеток.

Трансформация непрямого билирубина в прямой происходит в печеночной клетке — гепатоците на пути от кровеносного капилляра к жёлчному. Врождённая несостоятельность ферментных систем печёночных клеток делает невозвожным процесс превращения билирубина из одной формы в другую и приводит к накоплению в организме непереработанного непрямого билирубина. Субстрат патологического процесса находится на субклеточном уровне, что делает диагностику чрезвычайно трудной. В отдельных случаях необходима биопсия (забор для микроскопического исследования) печёночной ткани. В отличие от непечёночных гемолитических анемий, селезёнка в этих случаях не увеличена.

Заболевания, принадлежащие к этой группе, немногочисленны и встречаются нечасто.

Признаки повышения непрямого билирубина, вызванного заболеваниями печени
Непрямой билирубин повышен
Прямой билирубин в норме
Селезёнка не увеличена
Гемоглобин в норме
Ретикулоциты крови не повышены
Уробилиноген в моче умеренно повышен
Заболевания печени, сопровождающиеся повышенным непрямым билирубином:

Превращение непрямого билирубина в прямой происходит в печёночных клетках на поверхности т. н. микросом при участии фермента глюкуронилтрансферазыСхема 3a. Превращение непрямого билирубина в прямой путём соединения его с глюкуроновой кислотой происходит в печёночных клетках на поверхности т. н. микросом при участии фермента глюк­уро­нил­трансферазы.

По крайней мере 20% ле­карст­венных препаратов, в их числе парацетамол, используют для своего метаболизма те же ферментные системы, что и непрямой билирубинСхема 3b. По крайней мере 20% ле­карст­венных препаратов, в их числе парацетамол, используют для своего метаболизма те же ферментные системы, что и непрямой билирубин. Вытеснение билирубина из ферментативных реакций веществами-конкурен­та­ми приводит к его накоплению в организме и к развитию негемолитической желтухи.

  • Синдром Жильбера. Распространённое наследственное заболевание, при котором нарушен процесс трансформации непрямого билирубина в прямой вследствие врожденной аномалии фермента печёночных клеток глюкуронилтрансферазы. Болезнь обычно проявляется в период полового созревания. Имеет доброкачественное течение и обычно к 45 годам обострения становятся редкими.
  • Семейная негемолитическая желтуха новорожденных (синдром Криглера-Найяра). Причиной является полное или частичное отсутствие в печёночной клетке фермента глюкуронилтрансферазы, призванного связывать непрямой билирубин с глюкуроновой кислотой, тем самым превращая его в прямой. Болезнь проявляется сразу после рождения тяжёлой желтухой.
  • Синдром Люси-Дрискола. Негемолитическая желтуха новорожденных, обусловленная наличием в грудном молоке некоторых женщин стероидного гормона, блокирующего активность фермента глюкуронилтрансферазы, трансформирующего непрямой билирубин в прямой. Отмена грудного молока быстро ликвидирует проявления болезни.
  • Приобретенные негемолитические желтухи. Противозачаточные средства, содержащие эстрадиол, парацетамол, морфин, рентгеноконтрастные препараты, рифадин и многие другие препараты используют для перехода через клеточную мембрану гепатоцита и для метаболизма в микросомах те же ферментные системы, что и непрямой билирубин, вытесняя при этом последний. Происходит т. н. конкурентное ингибирование (подавление) ферментов. При здоровой печени эффект вытеснения билирубина проявляется только при значительном превышении дозировок препарата. А вот на фоне уже имеющейся патологии (чаще всего это синдром Жильбера) даже обычные дозы указанных лекарств могут привести к развитию желтухи (см. схемы 3a и 3b). Алкоголь также может нарушать процесс конъюгации билирубина.

Читайте продолжение: Заболевания, при которых повышен прямой билирубин

Повышенный уровень билирубина — симптомы и диагностика

Билирубин образуется, когда печень расщепляет старые эритроциты. Уровни билирубина в организме обычно низкие, поэтому повышенные уровни могут указывать на определенные заболевания, такие как те, которые нарушают функцию печени, блокируют желчные протоки или вызывают повышенное разрушение красных кровяных телец.

Диагностируйте свои симптомы прямо сейчас!

  • пусть The Analyst ™ обнаружит, что не так
  • понять, что происходит с вашим телом
  • выявить дефицит питательных веществ

Билирубин — это желто-коричневое вещество, содержащееся в желчи.Это продукт жизнедеятельности, который покидает организм с мочой и калом, придавая стулу обычный коричневый цвет, а мочу — желтый цвет. Он также придает желтый цвет синякам.

Причины и развитие

Уровень билирубина в организме отражает баланс между производством и выведением. Повышенный уровень билирубина может быть вызван заболеванием печени (например, гепатитом), заболеваниями крови (например, гемолитической анемией) или закупоркой желчных протоков, по которым желчь течет из печени в тонкий кишечник.Аллергическая реакция на кровь, полученную во время переливания, также может вызывать повышение уровня билирубина у взрослых.

Признаки и симптомы

Наиболее частым признаком повышенного уровня билирубина является желтуха, то есть пожелтение кожи и белков глаз.

Диагностика и тесты

Тест на билирубин измеряет количество билирубина в небольшом образце крови. Поскольку билирубин присутствует в крови в двух формах, проводятся два измерения:

(1) Непрямой (или неконъюгированный) билирубин: Эта форма не растворяется в воде; он попадает в печень, где превращается в растворимую форму (прямую или конъюгированную).

(2) Прямой (или конъюгированный) билирубин: Эта форма растворима в воде и вырабатывается печенью из непрямого билирубина.

Обычно используются три значения: общий билирубин, прямой билирубин и непрямой билирубин. Первые два измеряются непосредственно в образце крови; уровень непрямого билирубина рассчитывается по первым двум. Результаты обычно доступны в течение 1-2 часов.

.

Неонатальная гипербилирубинемия | Обзор патофизиологии McMaster

Определение

Более чем у 80% новорожденных в первые несколько дней жизни появляется желтуха — клинический признак гипербилирубинемии. Гипербилирубинемия может быть доброкачественной на низких уровнях, но вредна для мозга на более высоких уровнях. У всех новорожденных уровень билирубина в сыворотке выше, чем у взрослых, но уровень гипербилирубинемии, требующий лечения, определяется возрастом в часах и факторами риска развития тяжелой желтухи.

Физиология

Билирубин является продуктом распада красных кровяных телец, в частности, деградации гема. Билирубин в этом состоянии не растворяется в воде и должен стать водорастворимым, чтобы выводиться с желчью. Билирубин связывается с альбумином и затем конъюгируется в печени с помощью фермента уридиндифосфоглюконурата (UDP) глюкуронилтрансферазы.

Несколько факторов, специфичных для физиологии новорожденного, способствуют физиологической гипербилирубинемии :

  • Увеличение производства: эритроциты плода имеют более высокую скорость обновления; на килограмм новорожденные вырабатывают билирубин в два раза в сутки, чем взрослые.
  • Снижение клиренса: у новорожденных относительно низкая активность UDP-глюкуронилтрансферазы (увеличивается примерно до 14 недель). У них также наблюдается замедленная перистальтика кишечника в первые несколько дней, когда начинается кормление, и это увеличивает небольшое количество обратного захвата билирубина энтерогепатической циркуляцией.

Этиология и патофизиология патологической гипербилирубинемии

Причины патологической гипербилирубинемии можно классифицировать как следующие: (1) повышенная нагрузка билирубина (т.е.е., предпеченочный; либо гемолитические, либо негемолитические процессы), (2) нарушение конъюгации билирубина (т.е. печеночная) или (3) нарушение экскреции билирубина (т.е. постпеченочная).

1) Повышенная нагрузка билирубина — гемолитическая

Гемолиз, вызванный иммунными или неиммунными механизмами, приводит к более высокому уровню билирубина, чем может поддерживать печеночная конъюгация. В этом случае уровни общего и неконъюгированного билирубина повышаются, но уровни конъюгированного остаются нормальными.Из-за чрезмерного распада эритроцитов уровень гемоглобина может быть низким или нормальным, а количество ретикулоцитов (незрелых эритроцитов) может быть повышено. При иммуноопосредованном гемолизе тест Кумбса положительный. Важные причины гемолиза у новорожденных включают:

  • Иммуноопосредованный гемолиз:
    • Несовместимость резус-фактора : Rh — это антиген, переносимый только эритроцитами. Большинство женщин резус-положительные, однако в некоторых группах населения более высокая распространенность резус-отрицательных женщин (т.э., баски 30-35%, кавказцы 15%, афроамериканцы 8%). Когда резус-отрицательная женщина вынашивает резус-положительный плод, у нее могут вырабатываться антитела к резус-антигену на эритроцитах плода, которые иногда попадают в кровоток матери во время беременности или во время родов. Эти материнские анти-резус-антитела проникают через плаценту и вызывают лизис эритроцитов плода внутриутробно и / или постнатально. При использовании иммуноглобулина Rho (D) риск сенсибилизации матери (выработка антител) существенно снижается.Внутриутробная сенсибилизация может привести к водянке плода.
    • ABO несовместимость : Подобно Rh, A и B являются двумя основными мембранными антигенами эритроцитов. Если мать вынашивает плод, эритроциты которого несут антиген, чуждый ее иммунной системе (например, если мать принадлежит к группе крови O [ни A, ни B не экспрессируются в ее эритроцитах], а плод A, B или AB), она могут вырабатывать антитела к тем антигенам, которые проникают через плаценту. Гемолиз, вызванный этими антителами, обычно не вызывает проблем в утробе матери, но может вызвать значительную гипербилирубинемию в период новорожденности.
  • Дефекты ферментов эритроцитов : Они вызваны дефектом образования эритроцитов.
    • Дефицит G6PD : Х-связанная энзимопатия из-за недостаточности фермента, вырабатывающего НАДФН. Этот дефект делает эритроциты более уязвимыми для лизиса при окислительном стрессе.
    • Дефицит пируваткиназы : Дефицит этого фермента предотвращает образование АТФ, вызывая гибель клеток и гемолиз.
  • Дефекты мембраны эритроцитов : При наследственном сфероцитозе и эллиптоцитозе селезенка распознает эти эритроциты как аномальные и, таким образом, разрушает деформированные клетки.
  • Гемоглобинопатии : Талассемия и серповидно-клеточная анемия связана с образованием аномальных цепей глобина, разрушающих эритроциты.

2) Повышенная нагрузка билирубина — негемолитическая

Негемолитические причины разнообразны и включают нарушение экстраваскулярной крови, полицитемию и повышенное энтерогепатическое кровообращение. При негемолитических процессах ожидается нормальное количество ретикулоцитов и нормальный или повышенный уровень гемоглобина.Исключением является большой объем экстравазированной крови, при котором может наблюдаться увеличение ретикулоцитов и снижение гемоглобина.

  • Внесосудистая кровь: Примеры включают обширный синяк от рождения, кефалогематому или подгалематому или проглоченную кровь.
  • Полицитемия : определяется как гематокрит (процент объема эритроцитов в крови) более 65%. Из многих этиологий наиболее распространенными являются переливание эритроцитов (переливание крови плода и матери, отсроченное пережатие пуповины или переливание крови близнецами) и усиление внутриутробного эритропоэза, обычно вызванное плацентарной недостаточностью и / или хронической внутриутробной гипоксией (например,г. от преэклампсии или чрезмерного потребления сигарет матерью).
  • Обострение энтерогепатического кровообращения : Частой причиной является желтуха грудного молока (см. Ниже), однако менее вероятными причинами являются болезненные состояния, такие как муковисцидоз, пилорический стеноз и болезнь Гиршпрунга.

3) Снижение / нарушение конъюгации билирубина

  • Физиологическая гипербилирубинемия : Этот нормальный процесс происходит, когда неонатальная печень не может конъюгировать количество вырабатываемого билирубина.Уровень общего билирубина обычно достигает пика на 3 день жизни со значениями 86-103 мкмоль / л, а затем медленно снижается в течение первой недели.
  • Синдромы Криглера-Наджара типа 1 и 2 : Эти редкие синдромы вызваны аутосомно-рецессивными мутациями, которые приводят к полному дефициту UDP-глюкуронилтрансферазы (тип 1) или значительному снижению активности (тип 2).
  • Синдром Гилберта : вызванный лишь незначительным снижением активности UDP-глюкуронилтрансферазы, болезнь Гилберта является доброкачественным заболеванием и может проявляться только в виде легкой желтухи в периоды болезни или стресса и может усугублять желтуху новорожденных.
  • Врожденный гипотиреоз : Гипотиреоз вызывает снижение скорости конъюгации билирубина, замедляет перистальтику кишечника и нарушает питание, что способствует развитию желтухи.
  • Желтуха грудного вскармливания : Младенцы, находящиеся на грудном вскармливании, получают только небольшие объемы молозива в первые дни жизни, что приводит к обезвоживанию и повышенному поглощению конъюгированного билирубина из кишечника, что усугубляет гипербилирубинемию. Младенцы, находящиеся на грудном вскармливании, обычно теряют 6-8% своего веса при рождении к 3 дню жизни.
    • Дети, находящиеся на грудном вскармливании, подвержены более высокому риску развития гипербилирубинемии по сравнению с детьми, находящимися на искусственном вскармливании, однако доказанные преимущества грудного вскармливания существенно перевешивают риски гипербилирубинемии, и поэтому их следует продолжать, если это возможно.
  • Желтуха грудного молока : В отличие от желтухи грудного вскармливания, желтуха грудного молока развивается на второй неделе жизни, длится дольше, чем физиологическая желтуха, и не имеет другой идентифицируемой причины.Патофизиология недостаточно изучена, но считается, что вещества, содержащиеся в грудном молоке, такие как бета-глюкуронидазы и неэтерифицированные жирные кислоты, могут ингибировать нормальный метаболизм билирубина (например, посредством неконъюгирования и реабсорбции конъюгированного билирубина, выделяемого с желчью).

4) Нарушение выведения билирубина

Анатомические аномалии или болезненные процессы, которые препятствуют нормальному выделению билирубина с желчью, могут вызывать конъюгированную гипербилирубинемию , определяемую как> 17 мкмоль / л, если общее количество составляет 85.6 мкмоль / л или меньше, или конъюгированный компонент> 20% от общего количества, если общее количество превышает 85,6 мкмоль / л.

  • Обструкция желчных путей (атрезия желчных путей, камни в желчном пузыре, новообразования, аномалии желчных протоков): Атрезия желчных протоков является наиболее частой причиной непроходимости желчных путей у новорожденных, составляя 40-50% случаев. Это может быть врожденным (~ 15-20%) и связано с другими аномалиями. Приобретенная форма встречается чаще, и патофизиология полностью не выяснена.Одна из гипотез — наличие постнатального воспалительного ответа, который влияет на внутри- и внепеченочные желчные протоки с поствоспалительным рубцеванием и облитерацией протока. Младенцам с атрезией желчных путей требуется процедура Касаи (портоэнтеростомия). Третьей части пациентов в конечном итоге потребуется трансплантация печени. Аномалии желчных протоков включают синдром Алажиля, синдром Кароли, кисту холедоха и другие редкие формы.
  • Инфекция : Сепсис, менингит, TORCH-инфекции и другие инфекции могут вызывать поражение печени.Дисфункция печени нарушает нормальный поток желчи от гепатоцитов через желчевыводящие пути к двенадцатиперстной кишке (то есть холестаз). Цитомегаловирус (ЦМВ) — одна из наиболее частых инфекционных причин неонатального холестаза.
  • Хромосомные аномалии (включая синдром Тернера, трисомию 18, трисомию 21): Определенные хромосомные аномалии связаны с нехваткой внутрипеченочных желчных протоков, что приводит к холестазу. Холестаз уменьшает отток и выделение желчи, а также позволяет конъюгированному билирубину реабсорбироваться в кровоток.
  • Нарушения обмена веществ: Длинный список врожденных нарушений обмена веществ может вызвать холестаз.

Презентация

Наиболее заметными признаками гипербилирубинемии являются желтуха и желтуха склеры. Под желтухой понимается пожелтение кожи, которое можно увидеть, потеснив кожу пальцами. Это следует делать централизованно и на нескольких уровнях, поскольку желтуха развивается цефалокаудальным образом. Приблизительно следующие уровни в сыворотке крови коррелируют с клиническими данными:

  • 34-51 мкмоль / л — желтуха склеры
  • 68-86 мкмоль / л — желтуха на лице
  • 258 мкмоль / л — желтуха от лица к пупку, верхняя часть грудной клетки 171 мкмоль / л, брюшная полость 205 мкмоль / л
  • 340 мкмоль / л — желтуха с головы до пят (ладони и подошвы> 257 мкмоль / л)

Однако оценка желтухи по внешнему виду кожи неточна, особенно у младенцев с темной кожей, и для определения гипербилирубинемии следует измерять уровень билирубина в сыворотке крови.

Младенцы не проявляют симптомов легкой гипербилирубинемии, но с более высоким уровнем проявляются признаки и симптомы токсичности, связанные со степенью поражения центральной нервной системы (ЦНС). Альбумин связывает неконъюгированный билирубин в крови, и его высокие уровни превышают способность переносить альбумин. Несвязанный неконъюгированный билирубин жирорастворим и проникает через гематоэнцефалический барьер, вызывая повреждение нейронов. Предпочтительно поражаются базальные ганглии, но могут быть вовлечены черепные нервы, центральные и периферические слуховые и зрительные пути, гиппокамп, промежуточный мозг, субталамические ядра, средний мозг и мозжечок.Токсичность ЦНС имеет острую и хроническую фазы.

Острая билирубиновая энцефалопатия (ABE) развивается во время тяжелой гипербилирубинемии. На ранних стадиях ДБЭ у младенцев проявляются сонливость, небольшая гипотония и плохое сосание. Слышен пронзительный крик. Без лечения это может прогрессировать до глубокого ступора или комы, судорог, апноэ и повышенного тонуса (ретроколлис-опистотонус [чрезмерное выгибание шеи и спины]).

Kernicterus относится к долгосрочным эффектам токсичности билирубина.Этот термин первоначально использовался для описания гистологического обнаружения билирубинового окрашивания базальных ганглиев, которое обычно происходит при уровне общего билирубина 425-510 мкмоль / л, но теперь также используется как синоним хронической билирубиновой энцефалопатии . Симптомы ядерной желтухи включают дистонию, хореоатетоидный церебральный паралич, нарушение зрения и нейросенсорную тугоухость. Обычно они развиваются в течение первого года после рождения. Сохранение когнитивной функции широко обсуждается.

Таблица 1: Механизм проявления признаков и симптомов в зависимости от процесса заболевания

Процесс / механизм заболевания Признак / признак Механизм
Гемолитическое состояние Желтуха Накопление неконъюгированного билирубина
Петехии В некоторых случаях возникает сопутствующая тромбоцитопения
Повышенное количество ретикулоцитов Гемолиз, вызывающий увеличение производства эритроцитов и высвобождение незрелых ретикулоцитов.
Бледность Анемия
Гепатоспленомегалия В селезенке и печени происходит внесосудистый гемолиз, который секвестрирует поврежденные эритроциты. Экстрамедуллярный гемопоэз также возникает в этих органах в ответ на анемию.
Темная моча Гемолиз, в результате которого гемоглобин попадает в мочу + повышенный уробилин из-за повышенного количества билирубина
Негемолитическое состояние Желтуха Накопление неконъюгированного билирубина
Экхимоз / кровотечение Родовая травма
Рыжий цвет лица, гепатомегалия Полицитемия
Метаболический (нарушение конъюгации) Желтуха Накопление неконъюгированного билирубина
Летаргия

Плохой мышечный тонус

Прямая причина нарушения обмена веществ
Холестаз (нарушение экскреции) Желтуха Накопление конъюгированного билирубина
Гепатомегалия Обструкция протоков оттока печени
Стул светлый Недостаток стеркобилина (который обычно придает фекалиям темный цвет)
Отказ от роста Многофакторные причины
Тахикардия, лихорадка Инфекция, вызывающая холестаз

Диагностика

Как обсуждалось выше в «Презентации», клинические признаки желтухи не являются надежным показателем уровня билирубина из-за различий в цвете кожи, задержек отложения на коже и вариабельности между наблюдателями.Вместо клинической оценки следует оценивать лабораторные показатели.

  • Чрескожное измерение билирубина дает более точную информацию, чем клиническая оценка. Это делается с помощью устройства (например, Konica Minolta Drager Air-Shields JM-103 или BiliChek), которое измеряет количество желтого цвета в подкожной клетчатке, преобразуя его в оценку общего уровня билирубина в сыворотке. Это неинвазивный тест, который можно проводить у постели больного, и поэтому он может быть полезным инструментом скрининга для определения необходимости измерения сыворотки.Однако большинство канадских центров не используют этот метод; оно может быть ненадежным после фототерапии или при изменении цвета или толщины кожи.
  • Измерение общего билирубина сыворотки (TSB) — лучший метод прогнозирования тяжелой гипербилирубинемии. Они должны быть рассчитаны по времени, нанесены на график и проанализированы на номограмме с учетом гестационного возраста младенца и факторов риска развития тяжелой гипербилирубинемии (рисунки 1 и 2).
  • TSB пуповинной крови также можно измерить, и его следует отправить на оценку при рождении, если мать не была проверена на группы крови ABO и Rh.

Просеивание

Первое измерение билирубина в сыворотке должно произойти между 24–72 часами жизни или раньше, если наблюдается видимая желтуха. Это начальное значение скрининга нанесено на прогностическую номограмму , которая определяет риск и указывает рекомендуемые действия на основе этой зоны риска, гестационного возраста и любых факторов риска развития тяжелой желтухи (рис. 1). Рекомендуемые действия включают необходимую степень контроля, а при повторении желательно повторить уровень сыворотки.

Затем билирубин в сыворотке наносится на номограмму для начала фототерапии (рис. 2), которая также стратифицируется по риску. На этой номограмме порог лечения зависит от срока беременности и факторов риска. Младенцы с повышенным риском развития тяжелой гипербилирубинемии получают лечение при более низких уровнях билирубина.

Тревожные признаки патологической желтухи

  • Желтуха в первые 24 часа
  • Быстро возрастающая концентрация общего билирубина (> 86 мкмоль / л / день)
  • Младший срок беременности
  • Предыдущий брат с желтухой
  • Значительный синяк
  • Желтуха, сохраняющаяся более 2–3 недель
  • Восточноазиатская национальность

Из этих факторов риска предыдущие братья и сестры с тяжелой гипербилирубинемией имеют наивысшее отношение шансов.

У ребенка с желтухой необходимо измерить общий и конъюгированный билирубин через капиллярную или венозную кровь. Часто для оценки гематокрита и гемоглобина также проводится общий анализ крови (CBC). Необходимо провести подробный анамнез, включая семейный, дородовой и родовой анамнез, а также тщательный медицинский осмотр. Взятые вместе, эти фрагменты информации помогают сформулировать дифференциальный диагноз, на котором основываются любые дальнейшие исследования.

Дополнительное обследование при гипербилирубинемии может включать:

  • Группа крови и прямое тестирование Кумбса у детей из группы риска изоиммунизации Rh или ABO.
  • Обследования на сепсис, врожденную инфекцию
  • Скрининг нарушений обмена веществ
  • Исследования щитовидной железы
  • Мазок крови на морфологию клеток, если в анамнезе имеется дефект эритроцитов
  • Электрофорез гемоглобина можно рассматривать для исследования гемоглобинопатии
  • Анализ

  • G6PD может быть рассмотрен, если этническая принадлежность или семейный анамнез увеличивает риск дефицита G6PD (несмотря на Х-сцепленное рецессивное заболевание, гетерозиготы самок могут иметь ~ 50% дефицита эритроцитов из-за случайной инактивации Х-хромосомы).

Обнаружение конъюгированной гипербилирубинемии всегда является патологическим, поэтому рекомендуется направление в педиатрическую гастроэнтерологию +/- хирургическое вмешательство для экспертного обследования возможной этиологии.

Лечение

Лечение зависит от тяжести гипербилирубинемии, ее этиологии и риска развития серьезных неврологических осложнений.

Фототерапия

Основой лечения гипербилирубинемии является фототерапия . Фототерапия в течение первых 24-36 часов жизни эффективна для снижения частоты обменных переливаний (см. Ниже) и для предотвращения прогрессирования тяжелой гипербилирубинемии у младенцев с умеренно повышенными уровнями.

Механизм : Фототерапия включает воздействие на кожу синего света с длиной волны. На этой частоте свет вызывает конформационное изменение жирорастворимого неконъюгированного билирубина, откладывающегося в коже и подкожных тканях, делая его водорастворимым. Затем эта форма билирубина может выводиться с желчью и мочой без необходимости конъюгирования гепатоцитами.

Показания к началу и прекращению лечения : Фототерапия начинается с учетом индивидуального риска развития тяжелой гипербилирубинемии.У младенцев с низким уровнем риска порог для начала фототерапии находится при уровне общего билирубина в сыворотке выше 95 -го перцентиля (см. Рисунок 2, номограмму, выпущенную Канадским педиатрическим обществом). Лечение следует прекратить, как только общий билирубин станет ниже порога лечения.

Фототерапия обычно может снизить билирубин на 17-34 мкмоль / л в течение 4-6 часов. Если уровни продолжают расти без улучшения от интенсивной фототерапии (определяемой как минимум 30 мкВт / см2 на нм при измерении на коже ребенка ниже центра фототерапии, по сравнению с традиционной фототерапией меньшей интенсивности), e xchange transfusion может быть указано (см. ниже).В этом случае показан перевод в отделение интенсивной терапии новорожденных уровня III.

  • Фототерапия в целом достаточно безопасна, и осложнения очень редки, но включают ожоги, повреждение сетчатки, нестабильность терморегуляции, жидкий стул, обезвоживание, кожную сыпь и загар.
  • Фототерапия не должна применяться у младенцев с конъюгированной гипербилирубинемией, поскольку проблема заключается в экскреции, а не в конъюгации. В этих случаях возникает «синдром бронзового ребенка».

Обменное переливание

При обменном переливании берут аликвоты крови младенца и переливают равное количество донорской цельной крови.Этот процесс направлен на удаление билирубина из сыворотки, а также частично гемолизированных и покрытых антителами эритроцитов. Это лечение рассматривается у младенцев с концентрацией общего билирубина от 375 до 425 мкмоль / л, без ответа на интенсивную фототерапию, при тяжелой анемии или гемолитической болезни или при быстром повышении общего билирубина (> 17 мкмоль / л менее чем за 6 часов). См. Рисунок 3, номограмма для лечения обменным переливанием крови .

  • Всем младенцам с симптомами и признаками ABE следует немедленно получить обменное переливание крови.
  • Дополнительные исследования (как указано выше в разделе «Диагностика») должны быть завершены до обменного переливания, поскольку любые анализы крови на метаболические состояния, хромосомный анализ и т. Д. Не будут действительными после переливания.
  • Обменное переливание крови связано со значительной заболеваемостью. Осложнения включают воздушную эмболию, вазоспазм, инфаркт, инфекцию и смерть.

Фармакологические вмешательства

Внутривенный иммуноглобулин G (IVIG) можно использовать при гемолитической болезни, вызванной резус-фактором и ABO, и было продемонстрировано, что он значительно снижает потребность в обменном переливании крови.Может быть задействовано несколько механизмов, но главный из них — конкурентное ингибирование индуцирующих гемолиз антител.

В настоящее время нет других фармакологических вмешательств, которые, как было показано, улучшают гипербилирубинемию и снижают прогрессирование к обменному переливанию крови и / или ABE.

Другое

Грудное вскармливание следует продолжать с поддержкой лактации при необходимости. Прекращение грудного вскармливания, несмотря на его способность усугубить гипербилирубинемию, не связано с неблагоприятными исходами.Однако прерывание грудного вскармливания связано со значительным снижением частоты продолжения грудного вскармливания через 1 месяц.

Только младенцы с повышенным риском необходимости обменного переливания крови должны получать дополнительных жидкостей , перорально (смесь) или внутривенно (D10W).

.

Билирубин и гемолитическая анемия | eClinpath

На этой схеме показаны источники билирубина и то, что может происходить при гемолитической анемии. Основным источником билирубина (обозначен толстыми стрелками и прямоугольником с зеленой заливкой) является удаление эритроцитов (например, с прикрепленными к ним антителами или комплементом, например, при иммуноопосредованной анемии) макрофагами в селезенке и других органах. Фагоцитированные эритроциты разрушаются, и гемовая группа в гемоглобине превращается в неконъюгированный билирубин. Затем он выводится из макрофагов, связывается с альбумином и поглощается гепатоцитами.Попав в гепатоцит, билирубин конъюгируется и выводится с желчью. Когда макрофаги вырабатывают больше неконъюгированного билирубина, чем печень может обработать, неконъюгированный билирубин накапливается в крови, что приводит к высоким значениям общего билирубина. Это обычная ситуация у крупных животных с гемолитической анемией, у многих собак и кошек, особенно при низкой концентрации билирубина. Однако у некоторых собак и жеребят с неонатальным изоэритролизом у них развивается дефект выведения билирубина с желчью (показано пунктирной стрелкой), и конъюгированный билирубин, который накапливается (помните, вырабатывается больше по мере его накопления), «срыгивает» обратно. в кровь, что приводит к высокому уровню конъюгированного билирубина, который может превышать количество неконъюгированного билирубина.Когда в гемолизе присутствует внутрисосудистый компонент (например, комплекс мембранной атаки комплемента собирается на эритроцитах, разрывая их мембраны, или паразит, такой как Babesia, выходит из клетки, разрываясь по ходу), гемоглобин высвобождается в кровоток, в результате гемоглобинемия. Некоторая часть этого свободного гемоглобина связывается с белками, называемыми гаптоглобулином (показано) и гемопексином, и гемоглобин, образующий комплекс с этими белками, поглощается макрофагами и гепатоцитами, у которых есть рецепторы для связывающих белков (например,г. CD163 для гаптоглобина). И макрофаг, и гепатоцит могут затем преобразовать гемоглобин в неконъюгированный билирубин, но поскольку большая часть свободного гемоглобина фактически фильтруется через почки и «теряется» с мочой (гемоглобинурия), это вносит лишь небольшой вклад в общий билирубин (неконъюгированный или конъюгированный), который образуется, причем подавляющее большинство происходит в результате внесосудистого гемолиза, который происходит одновременно. Таким образом, внутрисосудистый компонент гемолитической анемии можно распознать по гемоглобинемии и гемоглобинурии, которые будут отсутствовать, если анемия вызвана только внесосудистым гемолизом.Обратите внимание, что для упрощения мы не показали, что конъюгированный билирубин выводится с мочой на приведенной выше схеме. Когда количество конъюгированного билирубина увеличивается в крови, он быстро выводится с мочой (поскольку он водорастворим), поэтому билирубинурия предшествует увеличению общего билирубина, когда конъюгированный билирубин повышается (а билирубинурия указывает на холестаз у всех видов животных, кроме собак, у которых небольшое количество билирубина может присутствовать в моче здоровых собак, особенно кобелей, без холестаза).

Предыдущее изображение

.

Метаболизм билирубина и желтуха — скачать видео на ppt онлайн

Презентация на тему: «Метаболизм билирубина и желтуха» — стенограмма презентации:

1

Метаболизм билирубина и желтуха

2

Образование билирубина из гема
Гем разлагается в системе RE (особенно.печень и селезенка) 85% от эритроцитов 15% от оборота незрелых эритроцитов и цитохромов Гем гем оксигеназа биливердин (зеленый) билирубин (красно-оранжевый) желчные пигменты В крови с альбумином НЕКОРЯДНЫЙ БИЛИРУБИН (или КОСВЕННЫЙ БИЛИТУБИН) Салицилаты и сульфаниламиды могут вытеснять билирубин альбумин и поэтому билирубин попадает в ЦНС, вызывая нервное повреждение

3

Метаболизм билирубина в печени
Поглощение билирубина гепатоцитами: билирубин отделяется от своего альбумина-носителя и попадает в гепатоциты Конъюгация билирубина: в гепатоцитах билирубин конъюгирован с двумя молекулами глюкуроновой кислоты, превращающимися в билирубин-крецию фермента билирубиновой кислоты глюкуроновой кислотой с помощью фермента билирубиновой кислоты глюкуроновой кислоты. Конъюгированный билирубин (диглюкуронид билирубина) транспортируется в желчные каналы, а затем в желчь.Процесс зависит от энергии и нарушается при заболеваниях печени.

4

Метаболизм билирубина в кишечнике
Бактерии конъюгированного билирубина в кишечнике Уробилиноген Стеркобилин Реабсорбируется с калом (коричневый) Уробилин в почках (желтый)

5

ОБЗОР МЕТАБОЛИЗМА БИЛИРУБИНА

6

ЖЕЛТУТЬ НЕ ЯВЛЯЕТСЯ БОЛЕЗНЬЮ
Желтый цвет кожи, ногтевого ложа и склеры, вызванный отложением билирубина, вторичным по отношению к повышенному уровню билирубина в крови (гипербилирубинемия). ЖЕЛТУТЬ НЕ ЯВЛЯЕТСЯ БОЛЕЗНЬЮ, ОДНАКО, ОНА ЭТО ПРИЗНАК НЕЗАБЫВАЮЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

7

Типы желтухи 1- Гемолитическая желтуха 2- Механическая желтуха 3- Гепатоцеллюлярная желтуха

8

Гемолитическая желтуха Массивный лизис эритроцитов при гемолитической анемии
e.г. серповидно-клеточная анемия Билирубин вырабатывается быстрее, чем скорость конъюгации печенью. Кровь: Повышенный уровень неконъюгированного (непрямого) билирубина в крови Моча: повышается уровень уробилиногена. цвет Повышенный стеркобилин (образуется из повышенного уробилиногена)

9

Механическая желтуха При непроходимости желчных протоков: предотвращается прохождение конъюгированного билирубина в кишечник.Таким образом, он возвращается в кровь, увеличивая количество конъюгированного (прямого) билирубина в крови. Избыточный конъюгированный билирубин выделяется с мочой, что приводит к желтовато-коричневому цвету мочи. Кровь: Повышенный конъюгированный (прямой) билирубин GGT и ALP заметно повышены (ALT в норме или слегка повышен ) Моча: в моче появляется билирубин Таким образом, цвет становится желтовато-коричневым Уробилиноген снижает бледность стула (низкий стеркобилин)

10

Гепатоцеллюлярная желтуха
Первое повреждение печени (гепатитом или гепатитом) вызывает низкую эффективность конъюгации, приводящую к увеличению неконъюгированного (непрямого) билирубина в крови. Второй конъюгированный билирубин не эффективно секретируется в желчь.Вместо этого, диффундирует в кровь, увеличивая количество конъюгированного (прямого) билирубина в крови. Кровь Повышение ОБОИХ уровней неконъюгированного (непрямого) и конъюгированного (прямого) билирубина АЛТ и АСТ заметно повышены. Моча: билирубин присутствует в моче Итак, цвет мочи желтовато-коричневый. низкий стеркобилин)

11

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ТИПОВ ЖЕЛТЫ
КРОВИ МОЧИ ГГТ и ЩЕЛЧЕК АЛТ и АСТ КОНЪЮГАНТНЫЙ БИЛИРУБИН НЕКОРБИЛИНОГЕН НОРМАЛЬНЫЙ N: мг / дл N: 0.2 — 1 мг / дл NIL СЛЕД УВЕЛИЧИВАЕТСЯ УВЕЛИЧЕНИЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ ЖЕЛТЫ ЗНАЧЕННОЕ УВЕЛИЧЕНИЕ Нормальное или умеренное увеличение ПРИСУТСТВУЕТ Уменьшение или отсутствие ОБСТРУКТА. ГЕПАТОЦЕЛ. ЖЕЛТУХА

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *